· 老中医经验 ·
乔成林教授*慢性肾功能衰竭的经验 杨文利 * 杨成志 西安交通大学第二医院中医科（710003）
乔成林教授是西安交通大学第二医院中医学 教研室原主任，硕士研究生导师。陕西省中医* 学术继承人导师，从事医疗、教学、科研近40年， 有着丰富的临床经验，尤其在*肾病方面，有独 到之处，*显著。我们跟师学习3年多，受益良 多。今将其对慢性肾衰的*经验简述如下。
1 *慢性肾衰竭方法 慢性肾功能衰竭 是多种慢性肾脏疾病后期出现的多脏器症候群。 它属于祖国医学的“关格”、“癃闭”、“溺毒”等门 类，在这些文献中概括了慢性肾功能衰竭所出现 的一系列、多系统、多脏器损害的中毒症状。从临 床观察中我们体会到，本病中早期阶段多以正虚 （ 脾肾阳虚）为主，后期则以邪实（ 水毒潴留）为主 要矛盾。所以说，本病既有脏腑虚损，正气不足虚 的一面，又有水毒浊邪潴留，充斥三焦实的一面， 因此也就决定本病的复杂性、兼证的多变性和预 后的危重性等特点。在*中，谨遵《素问 ·六元 正纪大论》“湿淫以内，治以苦热”的原则，以附子 大黄汤（ 炙黄芪45g，制附子10g，生大黄、益母草各 30g，芒硝15g）寓攻补两法于一方，进行标本同 治。主方选用具有降肌酐、尿素氮和调节钙磷代谢 作用的药物，并遵循中医理论立法组方。方中生大 黄、益母草、芒硝泻下降浊，促进体内毒素的排泄， 并可*心、脑、肺等脏器的水钠潴留，从而* 脑、心血管及呼吸系统的中毒症状。附子、黄芪具 有良好的补益强壮作用，附子煎剂中含有一定量 的钙，不但具有显著的强心作用，同时对慢性肾功 能衰竭时的低钙血症有一定的改善作用；附子、黄 芪协同为用，具有明显的减慢心率，增强心肌收缩 力，增加心脏输出功能，对于改善慢性肾功能衰竭 后期出现的心、肺衰竭有一定的防治作用。
对于慢性肾功能衰竭临床有恶心、呃逆、呕吐 等消化道症状为主要表现的应用黄连温胆汤加味 （ 黄连12g，半夏、丹参、茯苓、竹茹各 15g，陈皮、苏叶、当归、甘草、枳实各 10g）以和 胃降逆止呕为主，兼以*化瘀，尿少浮肿明显者，加车前子、瞿 麦、白花蛇舌草以利水消肿；头痛、眩晕者，加天 麻、钩藤、杜仲；肌肤瘙痒者，加全蝎、僵蚕、土茯 苓；有气短、乏力等气血两虚表现者，加黄芪 30g， 并重用当归 20g 以***；有出血倾向者， 加白及、茜草、侧柏叶等收涩之品。对于口服中药 困难的患者，先生主张用附子8g，生大黄、炒槐米、 生牡蛎、黄芪、丹参各 30g，公英、葛根、益母草各 15g，芒硝、甘草各 10g，水煎 100～150ml，保持药 物温度在 30～40左右，利用结肠透析仪进行高 位灌肠*（ 中药在结肠保留2～4h 为宜）。对于 能口服的患者，临床上我们采用口服与结肠透析 联合*，可迅速降低肌酐、尿素氮。值得一提的 是，中药*不但可以延长那些进行血液透析患 者的透析间隔时间，逐渐的减少透析次数，而且还 可以*终撤除血液透析，从而使患者病情好转。
对于临床症状不明显或经过上述*临床症 状消失，但肾功能检查仍异常的患者及经过透析 临床尿毒症症状被掩盖者，先生主张应用攻补兼 施的方法进行*，方用附子大黄汤合用黄连温 胆汤进行加减：附片、陈皮、黄连、苏叶、竹茹、车前 子（ 另包）、川芎、甘草各 10g，生大黄、茯苓、黄芪、益 母草各 30g，半夏15g，当归 20g 。方中选用的生大 黄、附片，一攻一补，使潴留之毒邪得下而不伤正， 温补阳气而不留邪：黄芪、当归合用**，从 现代医学研究来看，既可纠正贫血，又可提高血浆 白蛋白水平；应用*化瘀药川芎、益母草来阻止 肾脏的纤维化及血液的高凝状态。本方通过我们 临床及动物实验研究发现其对消除临床症状、改 善肾功、纠正贫血、排泄体内毒素、抗肾脏纤维化、 抗血液的高凝状态及促进受损肾组织修复有积极 的作用。近年来，先生根据多年对祖国医学关于慢 性肾功能衰竭的病因病机分析及现代医学的研 究，并结合临床实践，总结出了*慢性肾功能衰竭的“三联化毒”疗法，即① 五脏宣化疗法：黄芪30g，当归 20g，半夏、茯苓、香附、生大黄、益母草各 12g，黄连6g，叶、菖蒲、甘草各 10g 。水煎200ml，口服2次／d。 本疗法意在激发五脏自身的化毒功能，从而达到转化体内浊毒的目的，方中苏叶宣肺化毒；菖蒲开心窍，化郁毒；半夏、茯苓、黄连、健脾开胃化毒；香附疏肝化毒；生大黄、益母草，一走肠道一走溺道，宣排浊毒；黄芪、当归，一气一血，气血并调，全方呈调畅五脏气机，激发五脏气化的功用。 ②结肠透析*疗法：生大黄、公英、炒槐米各30g，生牡蛎60g。 水150ml，应用结肠透析*机隔日灌1次肠，每次保留2-4h.约本疗法意在加强肠道的*功能，生牡蛎敛涩浊毒于肠道，公英合槐米先解之，生大黄再排之，一敛一解一排，加强结肠透析的功能。③皮肤透析熏蒸疗法：葛根35g，桂枝、苏叶、荆芥各30g，白芍、防风、香薷、紫菀、生姜各15g。 水煎500ml，应用中医蒸气疗仪，每次熏蒸约15～20min，温度在37～42°C 之间。本疗法意在从皮肤腠理排泄浊毒，给浊毒又一出路，所用葛根、桂枝、白芍、苏叶、荆芥、防风、香薷、紫菀、生姜等药俱有透表发汗，共凑皮肤*之功用。
2 *慢性肾功能衰竭的2个重要问题先生在临床实践的基础上，就中医*慢性肾功能衰竭有关的几个问题，谈自己的体会。
2．1临症当权衡标本缓急
慢性肾衰的临床表现，其病错综复杂，如：从正邪方面来看系正虚邪实。 正虚有气、血、阴、阳虚损之异，而邪实则有外邪、湿浊、淤血、风动、浊痰等诸种。从病位来看，所涉及的脏腑也较多。若水气凌心，必心悸胸闷憋气，难以平卧；湿浊上干脾胃，影响胃纳脾运，升降失司，则常现呕恶纳呆，脘痞腹胀，大便溏薄或干结；土败木戕，肝风内动，可有肢体抽搐；复感外邪，肺气壅塞，遂起寒热、咳嗽喘息及咽喉疼痛诸症；肾阴亏损，肾气虚惫，藏精和主水的功能均失职，故多有腰膝酸痛，乏力，耳鸣盗汗，尿少水肿之症。再从疾病的寒热属性来分析，也往往是寒热挟杂。 正因为如此，故而临床施治甚感棘手。 遇此错杂之症，临床*从何入手呢？通过临床实践，体会权衡标本缓急，*有序，确系关键问题。 以慢性肾功能衰竭的中医病机来分析，从正邪双方来说，正虚是本，邪实是标；从病位来看，原发脏器是，继发脏器为标；从疾病的先后来分，原有肾病为本，复感外邪为标等等。 先生认为，在以上几对关系中，其中尤以处理正与邪的关系，显得更为突出和重要。 其余*基本上可以从属于正邪这一对关系。 具体运用仍宗“‘缓则治本’，即以扶助正气 为主；‘急则治标 ’，即标病甚急，当以祛邪为首务；倘若标本并重，则扶正与祛邪兼顾”。缓则治本、扶助正气。 《素问·通评虚实论》说：“精气夺则虚”。肾病患者病程缠绵，久病多虚，及致慢性肾功能衰竭，其虚损之程度必然更重；临床表现有腰膝酸痛，极度乏力，面色萎黄无华，耳鸣头晕、咽干口燥，自汗或盗汗，手温不足，甚则畏寒，或者五心烦热，精神萎靡，形容憔悴等各种虚损的症状。此时当辨清究竟属于气、血、阴、阳何者虚损，而采用相应的*、*、养阴、助阳之法，即治病求本，扶助正气。需要指出的是运用补益之法，应注意护养胃气，俾*而不变，养阴而不腻。我们于补益剂中常酌入少量*醒胃之品。 由于阴阳的互根关系，在临床上观察到，慢性肾功能衰竭晚期的病机，正气虚损以气阴两虚者居多，故常用方剂为参芪地黄汤。 但在用*养阴之法时，仍应细心体察气与阴两者的偏重情况，在选择药物及用量应恰如其分，临床*方佳。急则治标，以祛邪为首务：这种法则是在标病甚急，不及时解决可危及患者生命或影响本病的*时应用，它是在应急情况下的权宜之计。通过治标*了病情，解除了新病，为治本创造更为有利的条件，其目的仍是更好的治本。因而它是从属于“治病求本”这一根本法则的，并且与之相辅相成。 在临床上常常可以看到慢性肾衰患者因复感外邪、湿浊中阻呕恶大作、大便不通、尿闭、浊邪滞留、水凌心肺、喘憋心悸、肝风内动，时现抽搐等急症出现，以致病情急剧变化，生命垂危。当此之际，若舍此不顾，仍泥于扶正治本，不仅难以奏效，且贻误时机，于*病情无益。应遵循“急则治标”之旨，以祛邪为首务，往往可以扭转病情，使其明显得到*。
如何祛邪？应首先使邪有出路，若感受外邪而现表证，当微汗以解。 若小便不利当通阳化气，淡渗利湿。 若大便秘结则通腑泻浊。 正如，《素问·标本病传论》所说：“小大不利治其标”。 另外还应辨清病邪的所在部位，如：湿浊中阻，当化湿畅中，调理脾胃；肝风内动，当平肝潜阳；水气凌心，当助心阳而蠲饮等。因慢性肾衰患者正气虚馁，所以在使用驱邪法则时，要注意中病即止
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