乔成林名老中医药专家传承工作室

辽宁中医杂志 2013 年第 40 卷第 10 期

乔成林从湿论治慢性肾炎蛋白尿经验

董盛1 ，吴喜利2

( 1.  陕西中医学院附属医院，陕西 咸阳 712023; 2.  西安交通大学医学院第二附属医院，陕西 西安 710000)

    摘  要 : 乔成林认为湿邪是导致慢性肾炎蛋白尿主要内在病理致病因素，亦是造成本病加重、反复迁延不愈的主要 因素，利湿法应该贯穿*始终 。临证必须虚实兼顾，根据辨证结果，固护脾肾两脏，采用清热利湿法、*利湿法、健脾 利湿法、*利湿法，灵活用药，祛邪而不伤正，扶正而不留邪，达到标本兼顾，治病求本的原则。

关键词 : 慢性肾炎; 蛋白尿; 湿; 乔成林; 临床经验

中图分类号 : R249        文献标志码 : B        文章编号 : 1000 －1719(2013) 10 －1986－02

Experience of Prof．QIAO Chenglin on Treatment of Chronic Nephritis Albuminuria i Terms of Dampness

DONG Sheng1 ，WU Xili2

( 1．Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712023，Shaanxi，China ;

2．Second Affiliated Hospital of College of Medicine，Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710000，Shaanxi，China)

Abstract : Prof．QIAO Chenglin believes that dampness is the main intrinsic pathogenic factor and also the major factor for  prolonging and relapses of chronic nephritis albuminuria．Therefore，dampness－draining method should be applied throughout the  whole therapy．Clinically，considerations must be given to the differentiation of syndromes of excess and deficiency．In terms of the  results of syndrome differentiation，with fortification and protection of spleen and kidney，therapeutic methods such as heat－clear- ing and dampness－draining method，wind－dispelling and dampness－draining methods，spleen－fortifying and dampness－drai- ning method，and blood－activating and dampness－draining method can be adopted．Besides，the administration of drugs should  be flexible without consuming healthy qi when eliminating the invading pathogenic factors and without retaining pathogenic factors  when reinforcing the healthy qi of patients．Only in this way，principles of treating the primary and secondary aspects of disease at  the same time and searching for the primary cause of the disease in treatment can be achieved.

Key words : chronic nephritis ; albuminuria ; dampness ; QIAO Chenglin ; clinical experience

乔成林教授，主任医师，*第五批老中医药* 学术经验继承人指导老师，从事中医内科临床、教学及 科研 30 余载，尤其对肾脏疾病诊治有较深的造诣 。 笔 者有幸侍诊左右，临证时日有感颇多，现将乔老*慢 性肾炎蛋白尿经验简绍如下。

1    对慢性肾炎蛋白尿的认识

慢性肾小球肾炎( 简称慢性肾炎) ，是一组以蛋白 尿、血尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病 。 目 前对本病病因尚不清楚，发病机制主要与免疫炎症损 伤有关，而蛋白尿被认为是慢性肾炎一个主要临床表

1999 年 8 月 9  日。 自述上腹部疼痛有所*，仍觉腹 部胀满，纳食有所好转。 舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦数。 上方加焦山楂 15 g，焦神曲 15 g，焦麦芽 15 g 。9 剂，水 煎服。 三诊 : 1999 年 8 月 20  日。 病人目前精神尚可， 上腹部胀满均消失，食欲正常，大便正常，时感乏力，余 无特殊不适。 舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 去焦山楂、 焦神曲、焦麦芽，加白术 10 g，黄芪 30 g，当归 10 g 。 9  剂，水煎服。 四诊 : 1999 年 8 月 27  日。 病人目前症状 完全消失，饮食二便正常，无特殊不适。 舌质淡红，苔 薄白，脉沉细。 继服上方 6 剂巩固*以收全功。

按  木生于水而长于土，土气调和则木气条达; 木气郁遏则贼乘中土，土湿不运而升降滞塞，故致肝胃不 和证。 治以疏木达郁，培土渗湿，消滞和中。 方中柴 胡、桂枝、鳖甲、白芍、黄芩入肝胆疏木达郁; 白术入脾 胃培土渗湿; 半夏、鳖甲合用，散结行滞，和中降逆; 阿 胶珠入肝经养血柔肝; 生地炭滋阴养血; 赤石脂*止 血; 炙甘草*和中，调和诸药。 附子壮脾阳助脾运。 药后诸症好转，加焦三仙健脾消食。 诸药配合，使木气 条达，脾土运转，滞消郁散，胆胃不和之证自愈。

参考文献

［1］  高体三．论脾胃升降关系［J］．河南中医学院学报，1980，12 (2 ) : 13 .

［2］ 高天旭，韦大文，徐江雁等．高体三教授*痹症临床对药运用之 阐微［J］．中华中医药杂志，2012，27(7) : 1829 －1830 .

［3］ 施海．疏肝清胆和胃汤*胆汁反流性胃炎 60 例临床观察［J］.上海中医药杂志，2007，41(6) :40 .

［3］ 韦大文，高天旭，张亚薇．高体三教授养生调理立足肝木条达之阐 微［J］．中华中医药杂志，2010，25( 10) : 1611 .

［4］ 高体三，高天旭，赵玉瑶．论伤寒三阴经生理病理关系 ［J］．河南 中医，1999，19(4) : 3－4 .

收稿日期 : 2013－04 －18

    基金项目 : 第五批*老中医药*学术经验继承工作( 陕中医药函 〔2012〕342 号) ; 陕西省中医药管理局名中医乔成林工作室 建设项目( 陕中医药生［2011］47 号)

    作者简介 : 董盛( 1977 －) ，男，陕西咸阳人，副教授、副主任医师，硕士， 研究方向 : 中医肾脏病临床研究。

现，伴随于病程各个阶段。 近年研究认识到蛋白尿是 慢性肾炎病情进展恶化的一个独立非免疫特异性因 素，导致炎症状态和成纤维发生，引起肾间质纤维化， *终发展至慢性肾衰竭。 因此临床将干预蛋白尿作为 *及研究的重点。

    祖国医学无慢性肾炎蛋白尿病名，根据症状可归 属中医“尿浊”、“水肿”等病范畴。 蛋白质类似于祖国 医学“精微”、“精气”等概念，是人体的精微物质，由脾 运化水谷与肾之精气化生，是构成人体和维持生命活 动的基本物质，因此蛋白尿生成与脾肾两脏功能失调 密关。 脾脏虚损，运化无力，升清无度，谷气下流，脾失 固涩，精微下注，所谓“中气不足，溲便为之变 ”; 肾为 气之根，肾主封藏，肾气亏虚，肾失封藏，固摄失司，精 微外泄，正如《内经·  六节藏象论》云: “ 肾者主蛰，封 藏之本，精之处也。”《素问·五脏别论篇》: “所谓五脏 者，藏精气而不泻也”。  肾脾两脏为先后天之本，生理 相互资助，病理相互影响。 脾运化水谷精微正常，机体 方能润养吸收健全，反之“四肢不得禀水谷气，气日以 衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生。”水湿停聚，谷精 不循常经，则尿浊、水肿之证而生。 肾为水脏，主全身 水液代谢，《素问·水热六论》“肾者，…… 聚水而生病 也。”脾肾虚损，影响其他脏腑功能，病理产物水湿、湿 热、湿瘀等产生，随之形成致病因素，反之损伤脏腑功 能。《医经精义》说: “脾上 能制 肾水，所 以封藏 肾气 也。”

    乔老认为慢性肾炎病程绵长，迁延不愈，如《临证 指南医案》说: “湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀 …… 布 散三焦。”湿邪阻滞气机，郁久化热，脾失统摄，肾气不 固，精气外泄，蛋白精微物质随尿而下 ; 加之临证中不 乏过服温阳利水之品，尤其长期服用激素及免疫抑制 剂等西药，阴阳失调，气化之机怫郁，水湿无以宣行 ; 湿 邪黏滞，湿热相合，湿瘀互兼，稽留三焦，气化不利，升 降开阖失常 ; 久病伤阴，慢性肾炎患者常会出现气阴两 虚，*终阴损及阳，病机虚实夹杂，错中复杂，造成* 棘手，*不显。 因此乔老认为湿邪是贯彻慢性肾炎 发病始终的病理产物，亦是造成本病加重、反复迁延不 愈的主要因素。

2    从湿论治慢性肾炎蛋白尿

    慢性肾炎蛋白尿，湿邪是其主要内在的病理致病 因素，因此利湿法贯穿*的始终 。 乔老指出 : 从湿论 治蛋白尿过程中，必须虚实兼顾，根据辨证结果，固护 脾肾两脏，方可祛邪而不伤正，扶正而不留邪，达到标 本兼顾，治病求本的原则。

2．1    清热利湿法  此法多适慢性肾炎湿热并重者。 外感与体内湿热之邪同气相求，脾失健运，肾失封藏， 三焦气化不利，症见周身乏困，胸腹胀闷，纳差，舌苔黄 腻，脉滑数，选用薏苡仁、白蔻仁、砂仁、苍术、白花蛇舌 草等芳化淡渗中焦湿热之品 ; 症见小便淋漓灼热，小便 黏浊，大便不爽，或妇科带下阴痒，选用土茯苓、蒲公 英、石韦等清下焦湿热之品，酌加萹蓄、白茅根、车前子 等利湿通淋药物，使湿热病邪邪有祛路。

2．2    *利湿法  “风为百病之长”，风邪轻扬向上， 易与外感病邪相合为病。 慢性肾炎患者多有湿邪夙 根，易感外邪，肺失宣肃，输布精微失常 ; 风邪客于肾 脏，损伤肾气，精微下泄，形成蛋白尿，临证多见发热、 咽痛、咳嗽、咯痰，颜面眼睑浮肿明显，舌红苔黄腻，脉滑数，选用连翘、鱼腥草、金荞麦、桔梗、蝉蜕、荆芥、防 风等*利湿宣肺之品。 同 时，乔 老 顾 护肺 为“娇 脏”，不耐寒热，临证中对于本法用药当滋润，宜温化。 

2．3    健脾利湿法  湿为阴邪，损耗阳气，阻滞气机，脾 喜燥恶湿，因此湿邪*易损伤中阳。 临证见慢性肾炎 病情反复迁延不愈，倦怠乏力，面色白光白，纳食欠佳，尿 少浮肿，或者长期服用免疫抑制剂等西药，若有口黏明 显者，多反映脾有湿邪或湿邪困脾之病机，因为脾主运 化，水谷从口而入，《灵枢·脉度》说: “脾气通于口，脾 和则口能知五谷矣。”治法当健脾利湿。 乔老常以黄 芪五苓散为主方，选用党参、黄芪、白术、茯苓、泽泻等 健脾*之品配苍术、薏苡仁、藿香、薄荷芳香化湿之 药，临证屡屡取效。

2．4    *利湿法  湿邪胶着黏滞，稽留机体，阻滞气 机，内蕴化热，伤阴耗血，病久多兼瘀血，临证可见腰 痛，面色黧黑，肉眼或镜下血尿，舌质黯，脉细涩，辅助 检查提示凝血机制异常，肾脏病理诊断多为增生性或 硬化性病变，配以益母草、怀牛膝、丹参、泽兰等*利 湿药物。

3    病案举例

    任某，男，39 岁，公务员，2012 年 10 月 19  日初诊。 患者确诊慢性肾炎病史 9 年，先后在北京、上海及西安 等多家医院就诊，采用中西医结合*，曾服用中剂量 激素联合雷公藤多苷片，但均*不佳。 自诉检查尿 常规 : 蛋白 2 +  ～3 + ，隐血 3 + 。 症见 : 尿中有泡沫，无 尿痛及肉眼血尿，无腰痛，食纳欠佳，倦怠喜卧，大便日 1 次，舌质红苔黄腻，脉濡数。 查体 : Bp120 /90 mmHg  精神一般，形体较胖，咽部稍有充血，双肺呼吸音清，两 肺未闻及干湿性啰音 ; 心界不大，心率 62 次/ min，律 齐，心音可，腹部平坦，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛 ( －) ，双下肢无凹陷性水肿。 尿常规 : 隐血 3 + ，蛋白 3 + ，红细胞 1548 个/ HP 。 中医诊断 : 尿浊 ; 辨证 : 脾肾 亏虚，湿热内蕴。 西医诊断: ( 1) 慢性肾小球肾炎; (2)  脂肪肝( 轻度) ; (3) 高脂血症。 治法健脾益肾、清热化 湿。 药用 : 黄芪 60 g，白术 15 g，鱼腥草 15 g，桔梗 10 g， 怀牛膝 15 g，苍术 10 g，薏苡仁 25 g，白蔻 20 g，白花蛇 舌草 20 g，山楂 20 g，茯苓 15 g，芡实 15 g，石韦 15 g，陈 皮 8 g，每日 1 剂，水煎服。 服 14 剂后患者自诉症状明 显好转，尿中无泡沫，复查尿常规 : 蛋白 1 ± , 隐血 2 + ， 红细胞 214 个/ HP，原方调整用药 : 去鱼腥草，加量苍 术 15 g，每日 1 剂，水煎服。 服 21 剂三诊，患者精神状 况佳，复查尿常规 : 蛋 白 ± , 隐血 1 + ，红细胞 42 个/  HP，考虑*有效，效不更方，并嘱*精蛋白饮食。 之后患者多次复查尿常规 : 蛋白( ± ) ，红细胞( ± ) ，坚 持服药。 随访至今，尿常规正常。

    按  本例患者主以慢性肾炎蛋白尿为临床症状， 合并脂肪肝、高脂血症，临证有泡沫尿，纳食差，倦怠喜 卧，舌质红苔黄腻，脉濡数，病程较长，故辨证属脾肾亏 虚，湿热内蕴，*中黄芪、白术、茯苓补脾*，鱼腥 草、桔梗*利湿，苍术、薏苡仁、白蔻、白花蛇舌草淡 渗中焦湿邪，石韦清利下焦湿邪，牛膝*利湿，与桔 梗相配伍，一宣一降，有利升清降浊，开阖有度，山楂、 陈皮*健胃，有助药物祛湿而不伤脏，达到标本兼 顾，治病求本的辨治原则。 全方顾护脾肾两脏，贯穿化 湿于*始终，用药*，紧扣病症，故*显著，尿常 规检查正常。