乔成林名老中医药专家传承工作室

乔成林温阳化浊法*肾病综合征经验

李星瑶  蔡子墨  叶冰玉²  安鹏' 张爱军³ 石兴民⁴    董盛⁵     吴 喜 利

    【摘要】  乔成林教授为*老中医药*学术经验指导教师、陕西省首届名中医，从事中西医结合内科教 学、科研及临床40余年，在诊治慢性肾脏病方面积累了丰富的临床经验。文章总结了乔成林教授*肾病综合 征的经验，提出“治水必先温通”的学术理论，认为该病是本虚标实，阳虚是本，浊邪潴留是标，并指出浊邪即寒浊、 湿浊、水浊、瘀(血)浊。*上采用标本兼治，基于“治水必先温通”理论，立“温阳化浊法”,以“温肾健脾”为主， “固精化浊”为辅，创温阳化浊方，并对该方进行了详细的组方分析，形成了以独特的诊疗特点及极具临床*的  学术特色。文章结合典型病案分析乔成林教授的辨证及组方用药经验，对临床慢性肾脏病的*具有一定的参 考价值。

【关键词】  肾病综合征；温阳化浊；名医经验

【中图分类号】R249;R692         【文献标识码】A

Qiao Chengli's experiences in the treatment of nephritic syndrome with wenyang huazhuo therapy

LI   Xing-yao',CAI   Zi-mo',YE   Bing-yu²,AN   Peng',ZHANG   Ai-jun³,SHI   Xing-min',DONG    Sheng',WU   Xi-li' (1.Department of Integrative Chinese and Western Medicine,Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xibei Hospital,Xi'an Shaanxi 710004;2.Department of Rheumatology,Shaanxi Hospital of Integrative Chinese and Westerm Medicine,Xi'an Shaanxi 710082;3.Department of Pharmacy,Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xibei Hospital, Xi'an Shaanxi 710004;4. Department of Medicine,Xi'an Jiaotong University,Xi'an Shaanxi 710061;5. Depart- ment of Nephropathy, Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine,Xianyang Shaanxi 712023)

【Abstract】Professor Qiao Chenglin is the instructor of the Academic Experiences of National Veteran Experts of Traditional Chinese Medicine and won the tide of the Famous Chinese Medicine Physician of Shaanxi Province. He has  been engaged in the teaching,scientific research and clinical practice of internal medicine of integrative Chinese and West-  ern medicine for over 40 years and has accumulated rich clinical experience in the diagnosis and treatment of chronic kid- ney diseases. In the paper, Professor Qiao Chenglin's experience in the treatment of nephritic syndrome was summarized.  Professor Qiao proposed an academic theory called"removing the obstruction with warming method for the water disor- ders".He believes that the disease is the yang deficieney in the root and the retention of turbidity in the symptom. The tur- bidity pathogens include cold turbidity,damp turbidity, water turbidity and stasis(blood) turbidity. In the treatment,both the root cause and the symptoms are considered. Based on the theory of "removing the obstruction with warming method for the water disorders",the"warming yang and resolving the turbidity" is the treating principle,and warming the kidney and  strengthening the spleen is taken as the chief therapy,assisted by consolidating sperms and resolving the turbidity. Hence,  the wenyang huazhuo formula was created. In the paper,components of this formula were analyzed in detail,indicating the  unique characteristics on the diagnosis and treatment,as well as the extremely satisfactory clinical effects. In combination  with the case analysis, Professor Qiao's experience was explained in the syndrome differentition and the herb composition  and provides valuable references to the clinical treatment of chronic kidney diseases.

【Key words 】 Nephritic Syndrome; Wenyang huazhuo therapy;Experience of the Famous Physician

DOI:10. 13935/j.enki.sjzx.190107

基金项目：陕西省科技计划项目(2016SF-068); 陕西省中医管理局 资助项目(201413-JC004);西安交通大学第二附属医院人才基金项 目(RC(GG)201304);第五批*老中医药*学术经验继承工作 (陕中医药函[2012]342号);陕西省中医药管理局名中医乔成林工 作室建设项目(陕中医药生[2011]47号)

作者单位：1.西安交通大学第二附属医院(西北医院)中西医结合科， 陕西西安710004;2.陕西省中西医结合医院风湿免疫科，陕西西安  710082;3.西安交通大学第二附属医院药剂科，陕西西安710004; 4.西安交通大学医学部，陕西西安710061;5.陕西中医药大学附属  医院肾内科，陕西咸阳712023

通讯作者：吴喜利，Email:wuxili1984@163.com

    肾病综合征(nephritic syndrome,NS)是由多种  病因引起的慢性肾小球疾病的一组临床综合征，是  内科常见疾病，其临床上具有蛋白尿、低蛋白血症、 高脂血症和水肿等四大病征，其中以大量蛋白尿为  *基本特征。本病具有缠绵难愈、极易反复的特  点，目前现代医学主要采用激素及细胞毒性药物等  进行*，虽有一定*，但难以彻底根治，且有的  患者对激素不敏感，部分患者还会出现激素依赖或  者激素耐药，致使预后较差；另外激素及细胞毒药物等的应用不良反应较大且易复发，从而使得该病 临床*较为棘手。中医中药对其辨证施治，疗 效确切，显示出了明显的优势。中医学对于此病虽 没有确切的病名记载，但多属于“水肿”“虚劳”"腰 痛”“癃闭”“尿浊”等范畴。乔成林老师在对该病传 统病因病机认识的基础上，进行了更深入的阐述， 并立“温阳化浊法”,组方温阳化浊方。现将经验介 绍如下。

1 病因病机

NS 以水肿反复发作，病程迁延日久，虚实夹杂， 累及多个脏器为特点。大凡中医对 NS 之水肿辨证  病位多在肺、脾、肾三脏，认为肺失宣降，脾失运化， 肾失所主是导致水肿的病理基础。我们根据长期  的临床实践及老师多年的临证经验，认为该病的发  病是本虚标实，阳虚是本，浊邪潴留是标，阳虚以肾  阳虚为主，兼以脾阳虚；浊邪指的是寒浊、湿浊、水  浊、瘀(血)浊。脾肾阳虚，阳气不足，气不化水，而  致寒、湿、瘀(血)、水停聚体内，脾虚不摄，肾虚不  固，则精微物质如蛋白等自小便而出。因此我们从  虚、寒、湿、水、瘀(血)五方面辨识 NS 的病因病机。  1.1 虚、寒浊邪致病

虚寒可表现为阳气虚损，以阳虚为主，而以寒 为临床表现，阳虚又以脾肾为要，脾失运化，肾失温 煦，精气下流，摄纳失司，导致蛋白等精微物质持续 流失，更致气血亏虚，血行无力，日久水、湿、瘀(血) 渐甚。

1.2 水、湿浊邪致病

该病常以平素脾肾阳虚，脾虚不能运化水液， 肾虚不能主水，则水湿泛滥肌肤，故见肢体浮肿；脾  肾亏虚，精微失摄，故见大量蛋白尿；湿邪阻于中  焦，脾失健运，气机阻滞，水液停聚，以致脘腹胀满、 腹水、恶心呕吐、大便泄泻。

1.3 瘀血浊邪致病

NS 病程日久，水病及血，气虚无力，血行不畅， 日久而成为瘀浊。加之临床激素等温燥灼伤津血   及*剂的使用可使血液处于高凝状态，易生瘀  浊，另“久病入络”“病久必瘀”也是其*主要的因  素。故我们在*上采用标本兼治，以“温肾健脾” 为主，“固精化浊”为辅，充分体现了肾脏疾病的中  医病因病机理论和*特色，基于此我们立“温阳  化浊法”,组方温阳化浊方。

2 基本方药分析

    温阳化浊方由黑附片、生黄芪、山萸肉、金樱子、芡实、生大黄、泽兰、川芎、桂枝、茯苓、车前子等  药物组成，方中黑附片辛甘性热，用之温肾助阳，以  化气行水，兼暖脾土，以温运水湿为君；臣以黄芪， *固表，兼可利水*；山萸肉，酸涩而温，既能  补益肝肾，又能收敛固涩；桂枝，辛甘温，取其温通  脾肾之阳，化三焦湿浊之气，以畅利水道，外达肌肤  腠理以开鬼门，内助膀胱气化以洁净府；金樱子、芡  实，益肾固精，兼补脾气；佐以泽兰，苦辛温，具有活  血化瘀、利水消肿之功，“血水同治”正合肾病“血水  同病”之意，茯苓、车前子以加强健脾利水之功；生  大黄，苦寒，*逐瘀，与附子苦热并用，使热而不  燥，泻而不虚，达到苦热泻浊之效；使以川芎，辛温， **，可上行头目，下行血海，行周身之气，化  三焦之浊。纵观全方充分体现了温阳固精、温阳祛  寒、温阳利水、温阳化湿、温阳*之功效。现代药  理研究认为，附子具有*、增强免疫、扩张外周血  管、保护肾脏功能的作用[2];大黄能抑制肾单位高 代谢，防止细胞外基质的堆积并促进其降解，延缓  肾小球硬化；通过荡涤肠腑，能使一部分氮质从肠 道排出，抑制系膜细胞³及肾小管上皮细胞增生， *代偿性肥大，同时还能改善肾衰竭患者的高  凝、高黏状态，改善肾血流量，从而保护残余肾功  能，减少蛋白尿4;黄芪可改善全身血流动力学，调 节机体免疫机能，并能改善蛋白质和脂质代谢，降  低尿蛋白的排泄率，提高血浆白蛋白，降低胆固醇 和甘油三酯5];山萸肉可双向调节免疫，促进巨噬  细胞的吞噬功能，是一种良好的免疫抑制剂；金樱  子、芡实能抗血管硬化，延长排尿间隔，减少尿蛋  白6];泽兰具有抑制血小板聚集、抗凝血和血栓形  成[]、改善微循环[8]、调节血脂代谢9]、升高血清总  蛋白和白蛋白含量[1]等作用；川芎具有扩张小动  脉、改善微循环从而产生抗栓和溶栓的作用，可以  改善肾脏疾病患者的高凝状态，并具有一定*作  用，从而发挥保护肾脏作用。从现代药理研究而  言，该方所体现的*、免疫调节、抗凝、改善脂质 代谢及减少尿蛋白的作用，亦符合慢性肾小球疾病  的病理机制。

3   辨证施治

    乔成林老师临证多以“温肾健脾，固精化浊”为 基本思路辨证施治，若水肿明显者，乔成林老师多 认为是由于脾虚水失所化，肾虚水失所主，导致水 湿内盛，膀胱气化不利，多用温肾健脾，固精化浊之 温阳化浊方，方药组成：黑附片12 g(先煎),生大黄10g (后下),生黄芪50g,泽兰10g, 川芎12 g,山萸 肉15g,金樱子50g,芡实30g,桂枝20g,茯苓30g,  车前子20g(包),合黄芪五苓散加减化裁。上半身 肿甚者，加桑白皮、生姜皮、杏仁；下肢肿甚者，加牛 膝、车前子、通草；兼有胸水者，加防己、葶苈子；兼 有腹水者，加苍术、大腹皮、生薏苡仁等健脾利水之 品。值得提出的是，乔成林老师在临证中桂枝用量  一般在15～20 g,充分体现了其“治水必先化气，化 气必先温通”的学术思想；若大量蛋白尿明显者，患 者尿中泡沫丰富，消失较慢，则认为此与《素问 ·风 论》所云“以冬壬癸中于邪者为肾风”相近，且"风性 开泄",风邪内扰，精微外泄，而致蛋白尿持久难消， 除选用潼蒺藜、益智仁、桑螵蛸、莲须等固肾收涩之

品外，常以虫类药物搜剔风邪，逐风于外，选用僵 蚕、蝉蜕、地龙、水蛭等药物。

4  验案举隅

    例1:患者，女，59岁，于2013年4月17日初 诊，以“颜面及双下肢浮肿半月余”就诊。诊见：面  色萎黄，倦怠乏力，颜面浮肿，双下肢重度浮肿，腰  部酸痛，食纳、睡眠可，小便有大量泡沫，消失较慢， 大便稀软，2～3次/d,舌质淡，苔薄白，脉沉细。既  往有慢性浅表性胃炎病史3年，有冠心病病史5年。 体格检查：体温36 .3℃,脉搏68 次/min,呼 吸  20次/min,血压122/69 mmHg。  颜面浮肿，皮肤温  度正常，弹性减退，眼睑水肿，鼻通气良好，心肺征阴 性，双侧肾区叩击痛弱阳性，腹水征阴性，双下肢重度  凹陷性浮肿。实验室检查尿常规示：红细胞50个/  μl,尿蛋白(+++)。24 h 尿蛋白定量6494.42 mg/  24 h。据以上诊断为NS。 抓住老年女性患者“面黄 乏力，颜面浮肿，腰部酸痛，大便稀软"之症状特点， 辅以“舌质淡，苔薄白，脉沉细”为佐证，辨证为脾肾  阳虚，浊邪潴留之水肿，施以温肾健脾，固精化浊之  温阳化浊方合五苓散加减*。*：生黄芪50g,  茯苓30g,猪苓15g,泽泻10g,白术15 g,桂枝20g, 黑附片12 g(先煎),生大黄10 g(后下),川芎12g,  泽兰10g,金樱子50 g,芡实30 g,山萸肉15 g,当归 15g,煅牡蛎30g,苍术15 g。30 剂，水煎服，200 ml,  2次/d。2013年5月22日二诊：患者颜面及双下肢 浮肿消退，仍有轻度腰部酸痛不适。复查24 h 尿蛋  白定量2276.32 mg/24 h,遂在原方基础上减健脾利  水中药，加用*通络中药等*，*：生黄芪50 g,  黑附片12g(先煎),生大黄10 g(后下),泽兰10g,  金樱子50g,芡实30g,当归15 g, 川芎12g,山萸肉15 g,僵蚕12g,蝉蜕10g,煅牡蛎30g,桑螵蛸15 g。 30剂，水煎服，200 ml,2 次/d,继服30剂。2013年 6月25日三诊：患者病情平稳，无明显不适，查24 h 尿蛋白定量1072.01 mg/24 h,继续服用原方2个 月。本病案见效，主要是辨证明确，坚持守方施治 的结果。嘱患者少食豆制品，低盐、低脂*蛋白  饮食；注意休息，避免剧烈运动；避风寒，若出现感 冒症状及其他不适，及时就诊，并嘱患者按时门诊  复诊。

    例2:患者，男，35岁，2013年6月17日，以“颜 面、双下肢浮肿伴肾功能异常50 d”就诊。既往患 者有高血压病史4年，口服贝那普利片20mg,1 次/  d,血压控制平稳。诊见：体形肥胖，面色黧黑，倦怠  乏力，颜面及双下肢浮肿，腰部酸困不适，怕冷，食 纳、睡眠可，二便正常，舌质淡，胖大有齿痕，舌下静 脉迂曲，苔白厚腻，脉沉弦细。测血压124/83 mm-  Hg。 查体：慢性肾病病容，颜面及眼睑浮肿，双肾区 无叩击痛(-),双下肢中度凹陷性水肿。辅助检 查：①肾功能及血脂：尿素氮15.53 mmol/L, 肌酐 360.9 μmol/L,胱抑素 C 4.02 mg/L,尿酸554.2 μmol/L,甘油三酯4.91 mmol/L;② 尿常规：白细胞 37.8个/μl,尿蛋白(+++),隐血(++);24 h 尿蛋  白定量6870.33 mg/24 h。诊断为NS、慢性肾衰竭， 辨证为本虚标实，阳虚浊阻之水肿，*以“温肾健 脾，固精化浊"为治则，方选温阳化浊方加减施治。 *：黑附片12 g(先煎),生大黄10 g(后下),川芎 12g, 山萸肉15 g,金樱子50g,芡实30g,泽泻12g,  生黄芪50g,茯苓30g,猪苓15 g,白术10 g,煅牡蛎 30g, 桂枝20g,白蒺藜15 g,车前子20 g(包)。14 剂，水煎服，200 ml,2 次/d。2013 年7月3日二诊： 患者颜面及双下肢无明显浮肿，倦怠乏力及怕冷症状 较前好转，腰部酸困不适改善不明显，舌下静脉迂曲 较前好转，舌质胖大，无明显齿痕，舌苔白腻较前消 退，脉沉弦有力。复查：①肾功能检查示：尿素10.26 mmol/L,血肌酐238.90 μmol/L,胱抑素 C 2.46 mg/ L;②24 h 尿蛋白定量4415.46 mg/24 h。继续原方案  化裁施治，服30剂后，继续门诊*。*：黑附片 12g (先煎),生大黄10g(后下),川芎15g,山萸肉15 g,金樱子50g,芡实30g,生黄芪50g,茯苓30g,白术  15g,煅牡蛎30g,桂枝20g,白蒺藜15g,车前子30g  (包),焦杜仲15 g, 川断15 g。30剂，水煎服，200 ml, 2次/d。嘱患者禁食豆制品，低盐低脂*蛋白饮 食；注意休息，避免剧烈运动；避风寒，若出现感冒症  状及其他不适，及时就诊。          (下转第37页)

    仁、山药同用，乌药，辛温，功效*止痛，驱寒温 中，治肾阳不足、膀胱虚冷之小便频数[1]。与此同 时，李教授还在方中配伍一味桂枝，常用剂量多为 15g,*大量可至30 g。桂枝辛温，功效温通经脉， 助阳化气，在《神农本草经》中被列为上品，云：“主 上气， ……利关节，补中*……久服通神，轻身不 老。”在此基础上，再配伍肉苁蓉、川牛膝等补益肝 肾，辅助肾阳。辛甘相伍，共助膀胱气化，水道通 畅，癃闭自除，临床*较好。

2.2.2 验案举隅

      患者，男，73岁，主因小便滴沥  不通1周余，于2016年3月20日就诊。刻下症：小  便滴沥不通，尿线细，排尿无力，夜尿4次/d,排尿时 间较之前延长，平素乏力纳差，眠差，大便溏稀不成  形，冬天加重，晨起泄泻，畏寒怕冷，舌淡白，脉沉 细。B 超示：前列腺增大。西医诊断：前列腺增生。 中医诊断：癃闭；辨证：肾阳虚衰，膀胱失司。治以  *壮阳，温通气化。方药：乌药15 g,益智仁15 g,  山药15g,桂枝15 g,覆盆子15 g,吴茱萸3 g,五味  子6g,巴戟天10g,桑寄生10 g,穿山甲12 g,海藻 30g,浙贝母30g,沉香3g。14 剂，水煎服，1剂/d。 服药后排尿较前明显通畅，排尿有力，夜尿2次/d,  纳眠较差，大便不成形等症状改善明显。上方改桂  枝为30g 以增强温阳之力，继服20余剂，排尿基本 正常。

    按：患者老年男性，肾阳不足，膀胱失于温煦， 气化失常，尿路阻塞则排尿滴沥不畅，排尿力弱；肾  阳亏虚，阳气无力固护于外，则平素疲乏，纳差少  食，大便溏稀。方以缩泉丸加减，主药以乌药、益智  仁、桂枝温肾*；山药、五味子、益智仁益肾固精  而缩尿；吴茱萸、巴戟天、五味子仿四神丸之意，温  补脾肾之火，助其气化，泄泻得减。诸药相合，使肾  阳得复，膀胱开合有度，癃闭可解。

3 结 语

    随着现代社会的发展，人们的生活压力逐渐增 大，作为社会发展的主力部队，男性健康水平呈现 日益下降的趋势。男性相关疾病严重影响男性健 康问题，同时也影响家庭和社会的和谐与幸福。李 曰庆教授创造性地将“辛甘化阳”的治法引入男性 相关疾病的*中，为男性疾病综合*理论体系 提供了一个很好的思路，值得临床推广。

参  考  文  献

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(收稿日期：2018-11-23)