乔成林名老中医药专家传承工作室

陕  西  中  医  药  大  学  学  报            2016 年 03 月第 39 卷第 2 期

·  30  ·                                    Journal of Shaanxi University of Chinese Medicine                  Mar．2016    Vol．39     No．2

乔成林教授*慢性肾功能衰竭思路辑要*

董  盛1＊＊       吴喜利2              田  杨3              乔成林2

( 1．陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712023; 2．西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710000;

3．陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

    摘  要 : 乔成林教授认为湿浊内停、水毒潴留贯穿慢性肾功能衰竭始终，正虚邪滞为其主要病机特点，病变影 响多脏腑生理功能，脾胃功能失调，升清降浊功能异常为常见临床表现。乔教授常采用黄连温胆汤加减*，以 清理湿浊，护卫脾胃，中后期以口服中药联合高位灌肠*，并认为尿毒症期宜宣畅三焦气机。 临床*明显，后 附典型病案说明。

关键词 : 慢性肾功能衰竭; 乔成林; 中医药

中图分类号 : R 692．5            文献标识码 : A        文章编号 : 2096 －1340(2016) 02－0030－03

DOI: 10．13424 /j．cnki．jsctcm．2016．02．011

    乔成林教授，*第五批老中医药*学术 经验继承工作指导老师，陕西省首届名中医。从 事中医临床医、教、研工作四十余载，临床经验丰 富，尤其对肾脏疾病有深入研究。笔者有幸跟师 三载，伺诊左右，将乔老*慢性肾功能衰竭思路 及经验介绍如下，以飨读者。

    慢性肾功能衰竭( 以下简称慢性肾衰) 是多种慢性 肾脏疾病发展至后期出现的多脏器损害症候群。一旦 肾功能损害发生后，其病情呈进行性恶化，直至发展为 尿毒症，必须依赖于肾脏替代*维持生命。中医学 并无慢性肾功能衰竭病名，据其证候特征归属于“水 肿”“关格”“肾劳”“溺毒”等病证范畴。乔成林教授在 精研历代医家对本病诊治的基础上，结合自己多年的 临床经验，认为中医药在早期防治，延缓病情进展方面 具有独特优势。本病病情有轻重之分，病机错综复杂， 虚实并见［1］，病变脏腑以肾为主，涉及脾、肝、肺以及三 焦和膀胱，病邪有寒湿、邪热、痰浊、瘀血之不同， *应当审证求因、补虚泻实、辨证施治。

1   湿浊水毒潴留贯穿始终

    慢性肾衰迁延 日久，脾虚运化失 司，水湿 内 停 ; 肾虚气化不利，溺浊不得外泄，升清降浊功能 紊乱，水湿溺浊内蕴，日久化为浊毒。浊毒内聚机体，影响其他脏腑功能。发展至后期，脾肾两脏衰 败，肾脏失于开阖，二便失于司控，气化功能严重 障碍，水湿浊毒难以从下窍排出，浊毒不降，或上 泛脾胃中焦，或蒙蔽心窍上焦，或触动肝风，或入 营动血，甚至上逆心肺，波及五脏六腑而生多种变 证。 因此，乔成林教授认为慢性肾衰中早期多以 正虚(脾肾阳虚) 为主，后期则以邪实( 水毒潴留) 为主要矛盾，湿浊内停，水毒潴留不同程度贯穿于 疾病的发*展始终。

    《素问·六元正纪大论》指出: “湿淫以内，治以 苦热。”湿为土气，苦、热皆能燥湿，淡能渗湿。湿热之 湿，以苦燥之; 湿濡之肿，以淡泄之。乔老自拟肾衰Ⅰ号 方，方药组成: 附片 10g，生大黄(后下) 12g，黄芪 30g， 益母草 10g，芒硝 10g，川芎 15g，丹参 30g，茯苓 30g，猪 苓20g，独活 15g，连翘 15g，车前子 10g(包煎) ，桑寄生 30g，牛膝 10g 。本方寓意攻补两法于一方，标本同治。 方中大黄涤荡肠胃，推陈致新; 同时下瘀血，清瘀热， 并通脏腑，降湿浊，配以益母草、芒硝加强泻下降浊作 用，促进毒素排泄。附子、黄芪具有良好补益强壮作 用，附子为回阳救逆*品药，上助心阳，中温脾阳， 下*阳，与黄芪相伍，协同为用，具有明显增强心肌 收缩力，增加心脏输出功能，对于改善慢性肾衰后期

* 基金项目 : 第五批*老中医药*学术经验继承工作( 陕中医药函［2012］342 号) ; 陕西省中医药管理局名中医乔 成林工作室建设项目( 陕中医药发［2011］47 号)

** 作者简介 : 董盛( 1977 －) ，男，陕西咸阳人，副教授，副主任医师。研究方向: 中医肾病临床及实验研究。E －mail : dongshengsx@ 163．com

出现的心、肺功能衰竭有一定防治作用［2－3］ 。乔老自 拟本方妙在大黄、附子苦热并用，使热而不燥，泻而不 虚，达到苦热泻浊之效，直中慢性肾衰病机关键，实 为相佐用药之典范。

2   利湿降浊、护卫脾胃为主要治法

    慢性肾衰临床表现为多系统多脏器病变，其 中消化道症状是本病的首要及主要症状之一，现 代医学认为是尿毒素对胃肠粘膜刺激所致，乔成 林教授认为此时病情既有脾胃失调、脏腑虚损的 正虚一面，又有水湿毒邪潴留，充斥三焦的邪实一 面。病机为水毒潴留，湿浊上泛，脾胃功能失常。 因此，利湿降浊，促进毒素排泄，*胃肠毒素刺 激是*关键。加之病程迁延，湿浊有寒化和热 化之转机，临床表现为寒热错杂证候，因此乔老以 黄连温胆汤随证化裁，每起良效。

    乔老黄连温胆汤基本方组成 : 黄连、枳实、生 姜各 6 ～10g，半夏、竹茹、生大黄各 10 ～ 15g，陈皮 10g，茯苓 10 ～30g 。 随症加减 : 恶心呕吐、呃逆甚 者加代赭石 ; 尿少浮肿明显者加车前子 ; 血压偏高 者加地龙、钩藤 ; 皮肤麻木瘙痒者加土茯苓、地肤 子 ; 有出血倾向者加白芨、茜草根 ; 体弱衰竭者加 人参煎汤适量口服。 服用期 间保持大便通畅， 1 ～3 次/ 日即可。方 中大黄、枳实、茯苓通腑 降浊 *，促进体内毒素和水湿排泄 ; 黄连、竹茹苦寒 清热燥湿 ; 半夏、陈皮、生姜*温中，和胃止呕， 清升浊降。全方共奏清化中焦湿浊，湿去脾脏康 健，运化功能恢复 ; 通腑泄浊促进毒素排泄，脾胃 升降协调，诸症皆除。

3    中后期联合高位灌肠*

    慢性肾衰中后期病情进展较快，可出现心功 能衰竭、高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障 碍等合并症，死亡率较高。乔成林教授认为此时 病程冗长，脏腑功能严重受损。 肾阳虚衰不能化 气行水而水肿 ; 阳虚生寒故形寒肢冷 ; 脾土健运失 司，胃失通降，则恶心呕吐 ; 气血生化无源，肌肤四 肢失荣失养则腹胀纳差，神疲倦怠 乏力，面色不 华。病机特征为肾阳虚衰，气化失职，浊毒内蕴。 病性本虚标实，虚实夹杂。 *当采取中药口服 联合高位灌肠的方法，注重温肾*，*利水， 和胃降逆。 口服中药仍以黄连温胆汤为主方加味 *，旨在和胃降逆止呕为主，兼以*化瘀。尿 少浮肿明显者，可加车前子、瞿麦、白花蛇舌草 ; 头 痛、眩晕者，可加天麻、钩藤、杜仲 ; 肌肤瘙痒者，可加全虫、僵蚕、土茯苓 ; 气短、周身乏力者，可加黄 芪，并重用当归 ; 有出血倾向者，可加白芨、茜草、 侧柏叶。 同时配以中药进行高位直肠滴入*， 灌肠方为 : 附子 8g，生大黄 30g ( 后下) ，芒硝 10g  ( 温 化) ，蒲 公 英 15g，炒 槐 米 30g，水 煎 100  ~   150 mL，利用结肠透析仪进行高位灌肠*，保留 2 小时为宜。

    值得一提的是，乔老对于血清肌酐、尿素氮过 高，严重威胁生命的尿毒症患者，亦主张积极采用 血液透析替代*，目的在于给中医中药*争 取时间。通过多年临床实践证明，中药口服及高 位灌肠*可以延长血液透析患者的透析间隔时 间，逐渐减少透析次数，从而使患者病情得以缓 解，提高了生存及生活质量。

4   尿毒症期当宣畅三焦气机

    尿毒症是肾病科常见的危重疑难病症，病情 重，*差，甚至危及生命。 目前主要以替代* 方法为主，临床*并不理想。乔成林教授指出 尿毒症期病机关键为肾气衰败，气化无权，水毒潴 留，湿浊上泛，浊毒弥漫三焦，三焦气机失调，不能 畅达体外。 *方法采取中药口服联合高位灌 肠，但此时当注重宣畅三焦气机，务使气机调畅， 浊毒从三焦宣泄，毒邪去则正自安。

    乔老宣畅三焦方药组成 : 菊花 10g，连翘 10g， 黄连 6g，半夏 15g，藿香 10g，水煎服，每日 1 剂，早 晚两次分服。方中连翘清心火，散风热，解疮毒， 散痈结，是通利三焦、透营转气圣药。藿香为芳香 化湿要药，尤入脾胃经，调节中焦运化，配以黄连 苦寒入胃，腐熟水谷，通降为顺，枢合开利，清浊分 明，脏腑恢复。 临证加减 : 偏气虚者可加黄芪、党 参 ; 偏血虚者可加当归、白芍 ; 偏阳虚者可加附子、 肉桂 ; 偏阴虚者可加枸杞、熟地 ; 尿少水肿者可加 牛膝、车前子 ; 血压偏高者可加地龙、钩藤 ; 皮肤麻 木瘙痒者可加土茯苓、地肤子 ; 有出血倾向者可加 白芨、茜草根。尿毒症脾肾脏腑衰败，水湿瘀毒内 聚［4］，乔老指出此期灌肠方药当以涩泄并用，以药 之涩聚复毒素，以药之泄宣利毒邪，从而尽驱体内 浊毒。尿毒症期灌肠方组成 : 大黄 30g，煅牡蛎 30g，附片 30g，蝉砂 30g，水煎，高位保留灌肠，每日 2 次。

5   典型病案

    汶某，女，56 岁。于 2013 年 2 月 16  日初诊。 患者确诊慢性肾小球肾炎 15 年，( 下转第 68 页)

炎症调控因子的活性，同时使受损关节软骨的修 复有一定的促进作用，对于* KOA 患者的疼痛 及控制病情的进展具有积极的作用，且无选择性 抑制 COX－2 类非甾体*药等的消化道、心血管 及肾脏等不良反应，适合 KOA 患者的长期*，但 其作用机制仍需进一步研究。

参考文献

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( 收稿日期:2015－09 －10    编辑 : 巩振东)

    (上接第 31 页) 发现肾功异常 3 年，加重 1 月。1  月前因感 冒后 出现全身浮肿，尿少色红，体倦 乏 力，腰膝酸软，恶心纳呆，在当地县医院检查肾功 能异常，诊断为慢性肾功能衰竭，口服中西药* 后*不佳，因慕名乔教授来院就诊。刻下症见 :  全身浮肿，头昏乏力，心慌气短，腰痛，食少纳呆， 恶心呕吐明显，呃逆频作，皮肤瘙痒，大便稀溏，舌 淡，脉沉细。查体 : P 92 次/ 分，Bp 160 /100 mmHg， 神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮肤干燥脱屑，双 肺呼吸音低，心脏叩诊向左下略扩大，二尖瓣听诊 区可闻及 2 /6 级收缩期吹风样杂音，双肾区叩击痛 ( + ) ，双下肢中度压陷性水肿。实验室检查 : 血常 规，Hb80 g / L，RBC2．45 × 1012 / L，WBC5．2  × 109 /  L; 尿常规，蛋白(2 + ) ，红细胞(2 + ) ; 肾功能，尿素 氮 29．3 mmol / L，肌酐571 umol / L，二氧化碳结合力 18．5 mmol / L;24 小时尿蛋白总量 3．1g ; 双肾 B 超， 双肾实质弥漫性损害 ; 肾动态提示双肾功能重度 损害，形态观察不清。 西 医诊断 : 慢性 肾功 能衰 竭。 中医证候诊断 : 脾虚湿阻，浊邪上逆。治法当 清热化湿、降逆止呕。方以黄连温胆汤加减如下 :  黄连 10g，苏 叶 10g，竹茹 10g，陈皮 10g，生大黄 10g，半夏 12g，茯苓 15g，枳实 6g，代赭石 20g 。水 煎服，每日 1 剂，分次频服。服药 10 剂后，自觉症状*，恶心呕吐大减，食纳增加，大便 1 ～2 次/ 日，检查 Bp 140 /80 mmHg，复查肾功能 : 二氧化碳 结合力 22．4 mmol / L，尿素氮 22．2 mmol / L，肌酐 248 umol / L; 尿 常 规 : 蛋 白 ( 2   + ) ; 血 常 规: Hb 85 g / L，RBC 2．85 × 1012 / L 。* 30 天后，病情明 显好转，嘱间断口服补中*丸、金匮肾气丸以巩 固*，病情稳定。

    慢性肾衰临床表现各不相同，病情有轻重之 分，辨证当分清虚实，辨别脏腑，把握病机关键，治 疗当审证求因、辨证论治，使肾功能有所恢复，延 缓病情进展，提高患者生存及生活质量。

参考文献

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( 收稿日期:2015－03－30    编辑 : 方亚利)

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