乔成林教授*肾性水肿的临证经验
吴喜利 董 盛Δ 安 鹏 叶冰玉 刘军花
西安交通大学第二附属医院中西医结合科(西安 710004)
摘 要 目的:总结乔成林教授辨证论治肾性水肿的经验。方法:依据中医药理论及现代医学对该病 的认识，收集整理老中医药*乔成林教授的医案，临证经验，并进行归纳总结。结论:提出 针对肾性水肿“温阳兼祛邪，善后重温补”的治则，临证多以*温阳，利湿化浊为基本思路 选用黄芪五苓散、真武汤、济生肾气汤、温阳化浊方等方剂进行辨证施治，充分体现了老师 “治水必先化气，化气必先温通”的学术思想。
主题词 肾脏疾病/ 辨证论治 @ 乔成林
【中图分类号】 R692 【文章标识码】 A doi:10．3969 /j．issn．1000-7369．2014．08．054
乔成林教授，主任医师，硕士研究生导师，在中医、 中西医结合防治肾脏疾病方面具有深厚造诣，笔者有 幸跟师学习，受益匪浅，现将老师*肾性水肿临证经 验总结如下。
水肿是过多的液体在组织间隙或体腔中积聚的病 理表现，而肾性水肿是由于肾脏的功能障碍造成的机 体水肿，临床上多*于组织疏松部位，如眼睑或颜 面，然后发展至足背、下肢，重时可出现胸腹水，波及全 身，同时伴有其他肾病的征象，如高血压、蛋白尿、血尿 等［1］ 。具有缠绵难愈、极易反复的特点，不少患者需 长期服用*药物，更有部分患者虽服用*药物，但 水肿亦难以完全消退，肾性水肿已成为困扰肾病患者 和肾脏内科医生的临床问题［2-3］ 。现代医学认为本病 病理机制比较复杂，临床西药*虽有一定*，但副 作用较大，而中医药*凸显其优势，因此利用中医理 论进行辨证施治就显得尤为重要。
1 对肾性水肿病机的认识 肾性水肿是肾脏内 科常见临床症状之一，因其病程不同，其发病机理亦有 所不同。祖国医学认为肺失宣降，脾失运化，肾失所主 是导致水肿的病理基础，属于中医“*”、“水气”等 病证的范畴。早在《素问· 水热穴论》中明确指出本 病“其本在肾，其末在肺。”《景岳全书·肿胀》云“凡水 肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本 在肾 ;水化于气，故其标在肺 ;水唯畏土，故其制在脾。 今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾 虚则水无所主而妄行”，充分论述了水肿辨证，病位多 在肺、脾、肾三脏，病机为脏腑功能失调，水不化气，湿
聚而成水肿［4-5］。
我们根据长期的临床实践及老师多年的临证经 验，认为该病的发病是本虚标实，阳虚是本，浊邪潴留 是标，阳虚以肾阳虚为主，兼以脾阳虚 ;浊邪指的是水 湿、瘀(血) 等。脾肾阳虚，阳气不足，气不化水，而致 水湿、瘀血阻滞体内，脾虚不摄，肾虚不固，则精微物质 如蛋白等自小便而出。据此老师提出“温阳兼祛邪， 善后重温补”的治则，临证多以*温阳，利湿化浊为 基本思路选用黄芪五苓散、真武汤、济生肾气汤、温阳 化浊方等方剂进行辨证施治，充分体现了老师“治水 必先化气，化气必先温通”的学术思想。
2 肾性水肿的辨证施治
水湿浸渍(浸淫) 型 浮肿，小便短少不利，胸闷、腹胀、身重困倦、泄泻，渴不 思饮，苔白腻，脉浮或浮数，为水湿内侵，脾气受困，脾 阳不振，土不制水所致。方选老师自拟之温阳化气，健 脾利水黄芪五苓散方(黄芪、茯苓、泽泻、猪苓、白术、 桂枝、益母草、金樱子、芡实)进行加减施治。
阳虚水泛型 面浮身肿，腰以下为甚，小便不利，腰 酸冷痛，四肢厥冷沉重，畏寒神疲，面色微黄，舌淡体胖 大，有齿痕，苔白，脉沉细，系脾阳虚则湿难运化，肾阳 虚，不足化水而致。方选温阳利水之真武汤( 黑附片、 茯苓、白术、白芍、生姜) 加金樱子、芡实、生黄芪随证 施治。
值得注意的是 若浮肿日久，水不化气，湿阻中焦， 郁而化热，症见食纳呆滞，腰膝冷痛，舌苔黄腻，脉弦滑 者( 阳虚为本，湿热标实)，老师多主张标本兼治，用黄 芪五苓散 + 真武汤 + 三仁汤以宣畅三焦气机，温阳利 水，取其“气行则水行”之意，标本同治。
典型病例 王某，男，60 岁，2013 年 9 月 16 日， 以“胸闷伴双下肢浮肿 1 年余，加重 5d”就诊。 既往有2 型糖尿病病史 13 年( 口服二甲双胍片 500mg ，3 次/ d)，有高血压病史 3 年( 口服缬沙坦胶囊 80mg ，1d1 次 ;硝苯地平缓释片 20mg ，1d1 次 )，血糖及血压控 制平稳。诊见 :面色晦暗，倦怠乏力，颜面浮肿，双下肢 浮肿，阴囊肿胀透亮，平躺胸闷，食纳、睡眠可，小便量 少，大便稀软，舌质红，体胖大有齿痕，苔黄厚腻，脉沉 细弱。测血压 132 /78mmHg ;查体 :慢性肾病病容，眼 睑水肿，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，双侧肾区叩击痛 ( + )，移动性浊音( + ) 可疑，双下肢中度水肿。辅助 检查 :①生化全套示 :蛋白 58．7 g / L，白蛋白 30．7 g / L，球蛋白 28．0 g / L，尿素 14．08 mmol / L，血肌酐 260. 50 umol / L，尿酸 506 umol / L，胱抑素 C 2．35 mg / L，总 胆固醇 6．19 mmol / L;②24h 尿蛋白定量 7622．60 mg / 24h(2000ml，3811．30 mg / L) ; ③尿常规示 :红细胞计 数 68．5 个/ μL，隐血 + 1，尿蛋白 + 3，尿糖 + 1 。诊为 2 型糖尿病性肾病，慢性肾衰，辨证为本虚标实证之水 肿，本虚为脾肾阳虚，标实为湿热内蕴，以“温阳利水， 固精泄浊 ;宣畅气机，清热利湿”为治则标本兼治，方 选五苓散加真武汤与三仁汤加减施治。* :生黄芪、 金樱子各 50g，猪苓、生 薏米、芡 实、车 前子 ( 包) 各 30g，桂枝 20g，茯苓、白术、黑附片(先煎)、杏仁、僵蚕、 蝉蜕各 15g，白蔻仁、泽泻各 10g，6 剂 水煎服，200mL， 1d2 次。复诊(2013-09-22) :患者面色好转，颜面浮肿 明显消退，阴囊及双下肢浮肿*，余证同前。效不更 方，继续原方案加减施治。 * :生黄芪、金樱子各 50g，桂枝 20g，猪苓、生薏米、芡实、车前子(包)、煅牡 蛎、煅龙骨各 30g，茯苓、白术、黑附片(先煎)、杏仁、僵 蚕、蝉蜕各 15g，生大黄(后下)、川芎各 12g，泽泻、白蔻 仁各 10g，7 剂，水煎服，200mL，1d2 次。 复诊(2013- 09-29) :患者浮肿消退，倦怠乏力症状明显改善，舌质 淡，苔薄白，脉沉细，无明显其他特殊不适。复查 :①尿 常规示 :尿蛋白 3 + ;②24h 尿蛋白定量 4487．78mg / 24h(2650mL，1693．50mg / L) 。 *方案改为温阳利 水，固精化浊之温阳化浊方加减。* :生黄芪、金樱 子各 50g，芡实、煅牡蛎、煅龙骨、车前子(包)、猪苓各 30g，桂枝 20g，泽泻 10g，白术、茯苓、黑附片(先煎)、僵 蚕、蝉蜕各 15g，川芎、生大黄(后下) 各 12g，10 剂，水 煎服，200mL，1d2 次，10 剂后继续门诊*。生活调 理 :禁食豆制品，低盐低脂*蛋白糖尿病饮食 ;注意 休息，避免剧烈运动 ;避风寒，若出现感冒症状及其他 不适，及时就诊。
脾肾虚衰型 小便不利，腰膝酸软，浮肿，或不肿， 伴或不伴腰以下肿甚，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉沉细 弱，水肿反复消长不已，日久脾肾虚衰，水不化气，而致 水寒内聚。治以温补脾肾，化气利水，方选济生肾气汤(熟地黄、山萸 肉、炒 山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、黑 附 片、桂枝、车前子、川牛膝)“益火之原，以消阴翳”，加 生黄芪、金樱子、芡实、随症施治。
典型病例 刘某，女，39 岁，2013 年 7 月 3 日，以 “颜面及四肢肿胀反复发作 1 年余”就诊。 既往患者 有慢性肾小球肾炎病史 1 年，无其他急慢性疾病病史。 诊见 :颜面及四肢浮肿，乏力，怕冷，食纳可，喜热饮，睡 眠可，小便清长，大便溏泄，2 ～3 次/ d，舌质淡红，苔薄 白，脉沉细。无尿频、尿急、尿痛等不适症状。测血压 105 /66mmHg ;查体 :面色黄胖，颜面肿胀，眼睑浮肿，肾 区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查 :①尿 常规示 :隐血 + －，尿蛋 白 + 1 。诊为慢性肾小球肾 炎，辨证为脾肾阳虚之水肿，*采用温阳化气，利水 渗湿，方选济生肾气汤加减。* :生地黄、山萸肉、炒 山药、茯苓各 15g，牡丹皮、茜草炭、白茅根、泽泻、黑附 片(先煎)、桂枝各 10g，车前子(包)、芡实各 30g，生黄 芪、金樱子各 50g，14 剂水煎服，200mL，2 次/ d ;复诊 (2013-07-17) :患者诸症悉除，病情平稳，无明显不适， 复查尿常规正常。遂给予患者济生肾气丸 15 丸，1d3 次，服用 3 月。嘱患者期间若有不适，请及时就诊。
湿浊内阻型 面色萎黄，乏力，浮肿，伴或不伴腰以 下肿甚，小便不利，腰膝酸软，舌质淡或绛，苔薄白或薄 黄，脉沉细弱或弦滑，系湿浊内停日久，浊困脾肾之阳 而致。治以温肾健脾，固精化浊方选自拟方温阳化浊 方(黑附片、生大黄、生黄芪、泽兰、川芎、山萸肉、金樱 子、芡实、桂枝、茯苓、车前子)加减施治。
典型病例 薛某，男，35 岁，2013 年 6 月 17 日， 以“颜面、双下肢浮肿伴肾功能异常 50 余天”初诊。 既往患者有高血压病史 4 年( 口服贝那普利片 20mg，1 次/ d)，血压控制平稳。诊见 :体形肥胖，面色黧黑，倦 怠乏力，颜面及双下肢浮肿，腰部酸困不适，怕冷，食 纳、睡眠可，大小便正常，舌质淡，胖大有齿痕，舌下静 脉迂曲，苔白厚腻，脉沉弦细。测血压 124 /83mmHg ; 查体 :慢性肾病病容，颜面及眼睑浮肿，双肾区无叩击 痛(-)，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查 :①肾功能 及血脂 :尿素氮 15．53mmol / L，肌酐 360．9umol / L，胱 抑素 C 4．02mg / L，尿酸 554．2umol / L，甘油三酯 4. 91mmol / L;②尿常规 :白细胞 37．8 / uL，尿蛋白 3 + ，隐 血 2 + (西安交通大学医学院*附属医院，2013．6. 6) 。诊为慢性肾衰，辨证为本虚标实，阳虚浊阻之水 肿，*以
“温肾健脾，固精化浊”为治则，方选温阳化 浊方加减施治。* :金樱子、生黄芪各 50g，茯苓、芡 实、煅牡蛎各 30g，黑附片(先煎)、川芎、泽泻各 12g，白 蒺藜、山萸肉、猪苓各 15g，桂枝、车前子(包)各 20g，白 术、生大黄(后下)各 10g，14 剂水煎服，200mL 1d2 次 复诊(2013-07-03) :患者颜面及双下肢无明显浮肿，倦 怠乏力及怕冷症状较前好转，腰部酸困不适改善不明 显，舌下静脉迂曲较前好转，舌质胖大，无明显齿痕，舌 苔白腻较前消退，脉沉弦有力。 复查 : ①肾功能检查 示 :尿素 21．26 mmol / L，血肌酐 318．90umol / L，胱抑素 C 4．86 mg / L ;②24h 尿蛋白定量 4415．46 mg /24h 。继 续原方案化裁施治，服 30 剂后，继续门诊*。* : 黑附片(先煎)12g，生大黄(后下)10g，金樱子、生黄芪 各 50g，芡实、茯苓、煅牡蛎、车前子(包) 各 30g，桂枝 20g，白术、川芎、山萸肉、白蒺藜、焦杜仲、川断各 15g， 30 剂，水煎服 ，200mL，1d2 次。生活调理 :禁食豆制 品，低盐低脂*蛋白饮食 ;注意休息，避免剧烈运动 ; 避风寒，若出现感冒症状及其他不适，及时就诊。
3 随证加减 上半身肿甚者，加桑白皮、生姜 皮、杏仁，下肢肿甚者，加牛膝、车前子、通草 ;兼有胸水 者，加防己、葶苈子 ;兼有腹水者，加苍术、大腹皮、炒苡 仁等健脾利水之品 ;腰部酸痛明显者，加用焦杜仲、川 断。值得提出的是，老师在临症中桂枝用量一般在 15 ~ 20g，在此也充分体现了老师的“治水必先温通”的学术思想。
总之，肾性水肿是慢性肾炎、肾病综合征、2 型糖 尿病性肾病、狼疮性肾炎、慢性肾功能衰竭等肾脏疾病 常见证候之一，在临床中结合疾病的特点和患者的具 体情况采用辨病与辨证相结合的方法进行辨证施治。 对于病程迁延，虚实错杂者，在*时一定要详察病 情，标本同治，在温肾健脾，固精化浊的同时重视* 通络，清热利湿等药物的应用。
参考文献
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［2］ 宋恩峰，梅莎莎．肾病的病因学研究［J］．陕西中医， 2011，32(8) :1033-1034 .
［3］ 毛 炜，刘贤亮，黎创．现代名中医肾性水肿医案的 病因病机分析［J］．新中医，2012，44(4) :152-153 .
［4］ 樊 平，董 盛，戴双明．论*肾小球肾炎水肿的 常用大法［J］．陕西中医，2009，30(9) :1195-1196 .
［5］ 赵 斌． 肾性水肿辨治述略［J］．浙江 中医杂志， 2011，46(10) :757-758 .
(收稿 2014-03-12;修回 2014-05-05)
路波主任医师调中之法论治疑难杂症经验
宋 诞 指导 路 波Δ 陕西中医学院 2012 级研究生(咸阳 712046)
摘 要 目的:总结路波主任医师用调中之法*疑难杂症的经验。方法:通过跟师临诊，收集整理 临床经验。结论:运用调中之法即温中祛寒法、扶土抑木法、补气升阳法运用于内科疑难杂 症的诊治，*显著，为临床辨治杂症提供了新的思路和方法。
主题词 疑难杂症/ 辨证论治 @ 调中之法 路波
【中图分类号】 R242 【文章标识码】 A doi:10．3969 /j．issn．1000-7369．2014．08．055
“调中之法”是路波主任医师所倡导的学术思想， 认为内科疑难杂症中调治中焦脾胃尤为重要，属中医 之胃(脾) 同病［1］。“调中之法”即温中祛寒、补气升阳 和扶土抑木的法则，其理论的内涵是运用中医阴阳五 行理论分析中焦脾胃的病因病机，并将“调中之法”贯 穿于其中，即 :在中医辨证*中，按脾胃发病传变中 阴阳及五行生克制化的自身规律，动态把握病因病机 的特点，灵活采用“调中之法”，有规律地制定个性化 的整体诊疗方案。现将笔者学习体会现总结如下。
1 温中祛寒法 温中祛寒法为温脾之阳，祛脾 之寒而设，其与建土抑木法的区别在于建土抑木法主 于胃，温中祛寒法主于脾。病者多因素体阳气不足，或 过食生冷，中阳郁遏，或过于寒凉攻伐，中气大虚，致脾 失健运，胃寒冷积。 中寒下注则传导失司，逆上则饮填 胸威胁，停留于中则心下冷痛。其主要代表法为《伤 寒论》理中汤，方中干姜温化寒滞，白术运脾燥湿，党 参、甘草益脾气。若脾土虚寒较甚，加附子以助温阳散 寒之力。《金匮要略·胸痹心痛短气篇》中记载治“胸 痹，心 中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”的人参 汤，药味与理中汤同，但以人参为主。故此方多用于消 化系统疾患［2］，但路老师认为该方运用指征为脾胃已
陕西中医 2014 年第 35 卷第 8 期
Δ陕西省中医医院(西安 710003)
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