乔成林名老中医药专家传承工作室

2005 年 8 月第 22 卷第 4 期                                天    津   中   医    药

Aug.2005,vol.22    No.4                                      Tianjin  Journal  of  Traditional  ChineSe  Medicine                                                                 277   

名 医 精 粹 

乔成林教授*难治性肾病综合征经验

杨成志，杨文利

（西安交通大学第二医院，西安  710004）

    乔成林（1944-），男，教授，1970 年毕业于 陕西 中 医学 院，现任西 安交通大学医学院第二附属医院主任医师 ，兼中华中医药学会内科 肾病专业委员会委员，全 国 肾性贫血西北协作 中心负责人，陕西省 中医药学会 副会长，陕西省 中医药学会 内科专业委员会副主任委员，陕西省 中医药学会 内科 肾病专业委员会主任委员，《西安交通大学学报》（医学板）编委，《陕西 中医》杂志 编委，硕士研究生导师，陕西省名、老 中医药*学术经验继承工作指导老师，从 事 中西医结合 防治 肾脏疾病 的临床、教学、科研工作 30 余年，积累 了丰 富 的 临床 经验，承担及指导省部级、厅局级课题 15 余项，获省市级科研成果 4 项，发表专业 性学术论文 60 余篇，主编及参编论著 3 部。

关键词：难治性肾病综合征；名老中医经验；乔成林

中图分类号：R692           文献标识码：A            文章编号：1672- 1519（2005）04-0277-02

    乔成林教授为陕西省第二批名老中医学术经 验继承工作导师，长期从事医疗、教学、科研工作。 在临床中擅长*难治性肾病，取得良好效果 。笔 者长期随师左右，股听教诲，受益匪浅 。今将乔成林 教授辨病与辨证结合*难治性肾病综合征的临 床经验总结成篇，介绍如下。

    从 20 世纪 70 年代起 ， 中西 医结合采用二联 （糖皮质激素+中药）、三联（糖皮质激素+细胞毒性 药物+中药）*肾病综合征(NS)，使*不断提高， 有效率已达 80%以上 。但仍有 10%~20%NS 患者对 激素、细胞毒性药物不敏感 ， 同时敏感者有 40%~  50%在停用激素或减量激素过程中复发， 即难治性 肾病综合征 。临床分为 3 型：1）常复发型(反复发作 型)，主要指肾病综合征完全*后 1 a 内反复发作 3 次或 0.5 a 内发作 2 次以上者；2）激素依赖型，对 激素敏感，用药后*，减量或停药 2 周内复发，恢 复用药或 2 次用药仍有效并反复 3 次以上者；3）激 素抵抗型 ，指肾病综合征经足量激素* 8~ 12 周 无效,或初治有效，但复发后再治无效者 。西医认为 难治因素归结于病理类型 。激素依赖型、常复发型 肾 病 综 合 征 ， 其 病 理 类 型 以 系 膜 增 生 性 肾 炎(MSPGN)、微小病变肾病(MCD)、IgM 肾病多见；激素抵抗型肾病综合征，其病理类型大多为原发性局灶节段硬化性 肾 炎(FSGS)、MSPGN、膜 性 肾病(MGN)，部分为 IgM 肾病、IgA 肾病等。中医认为其难在病机复杂，一病多证，难以把握 。乔成林教授提纲契领将复杂的病机概括为本虚标实两端，指出该病是多种病因作用于机体，引起脏肪气血阴阳不足，尤其是脾肾亏虚，致精微物质生化乏源，肾失封藏，精气外泄，水液代谢紊乱，溢于肌肤而成 。 以阳气虚衰，阴阳失调为本，湿热、水麻为标 。结合临床实际总结出了病证结合*激素依赖型、常复发型肾病综合征和激素抵抗型肾病综合征两种*方法。

1    病证合治激素依赖型、常复发型肾病综合征肾病综合征的诊断已达到了细胞水平，但有效的*手段仍比较匾乏，激素、免疫抑制剂仍为* ，且只有微小病变性肾病综合征**为肯定。对激素依赖型、常复发型肾病综合征，乔成林教授总结了以下原则：遵循激素初量足、火把花根片辅助减撤、分阶段辨证使用中药的方案 。初量足是指诱导*应有足够剂量〔成人泼尼松 1 mg/（kg.d）或儿童 1.5~2 mg/（kg.d）〕和足够的疗程(要求满 12 周左右)，即使对激素敏感、能较快获完全*的患者，亦遵循上述疗程 。在减撤阶段辅助以具有类似激素、免疫抑制剂作用 的火把花根片，成人 2 片/次，12 岁以下 1 片/次，2 次/d 。并随激素减撤而减少用 量至维持阶段（即泼尼松隔日凌晨顿服 0.4 mg/kg）； 分阶段辨证使用中药，在激素的首始诱导*阶段 大剂量长时间服用激素，可出现医源性肾上腺皮质 功能冗进症的表现 。从中医角度看，激素为阳刚之 品 。 阳热之品久服，可损肾阴、抑真阳，脏肪阴阳失 调，水火失济，水湿无以气化，内蕴化热而成湿热 证 。常见证：面部及腰以下水肿，身热不扬，口干便  结，舌质红络，舌苔黄厚腻，脉弦或滑数 。治宜清热  利湿*基本方：霍香、佩兰、黄琴、桅子、秩苍、泽  泻、蒲公英、紫花地丁、野菊花、白茅根 。热重加生大  黄、黄柏、板蓝根；湿重则加赤小豆、冬瓜仁等 。在减  量*阶段可出现不同程度的皮质激素撤减综合 征，病人常有面色的光 白，形寒怯冷，肢体水肿，小便 量少，腹胀神萎，腰膝酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，舌 质逐渐由红转淡，脉由细数转为沉弱，中医证型多属 脾肾亏虚，治则宜温阳实脾利水。基本方：黄茂、党参、 山药、熟地黄、山荣黄、白术、秩苍、构纪子、冤丝子、淫 羊霍、肉艾蓉等。寒甚加附子片、肉桂；恶心呕吐加姜 半夏、竹茄；水肿加冬瓜仁、秩苍皮、泽泻、车前子。

    例：患者，男，12 岁，3 a 前因水肿诊为肾病综合 征，经用泼尼松*尿常规转 阴，停用激素 3 个月 后复发 ，后在外院经肾穿刺诊断为微小病变肾病 (MCD)，用环磷酷胶大剂量冲剂* 1 次（0.8 g）即 发现转氨酝升高，遂停止*；碾转至本院就诊，证见 面色的光白，肢体水肿，小便量少，查尿蛋白（+++），定 量 4.34 g/24 h，甘油三酷：5.16 mmol/L，总胆 固醇： 6.41 mmol/L；乔成林教授考虑患者为 MCD，对激素 *应较为肯定 ，遂以泼尼松 1.5 mg/(kg.d)  * 50 d，症状消失，尿蛋白转阴，继续用药满 12 周，配以 中药秩苍 20 g，白茅根 20 g，紫花地丁 12 g，霍香、佩 兰、桅子、泽泻、蒲公英各 10 g，黄琴 6 g，野菊花 6 g， 以*医源性肾上腺皮质功能冗进症所形成的内 蕴湿 热证候；后逐渐减量激 素每周 5 mg，辅 以 火 把花根片，1 片/ 次，2 次/d ； 随激素递减至维持量 〔0.4 mg/(kg.2d)〕后撤 除；期 间配 以黄茂 30 g，山药 20 g，熟地黄 15 g，秩苍 15 g，党参 12 g，山荣黄 12 g， 白术 12 g，构纪子 10 g，冤丝子 10 g，肉桂 6 g，以温 补脾肾*皮质激素撤减综合征所形成的脾肾亏虚 证，总疗程达 14 个月，患者未出现耐受困难，随访半年 未见复发。

2    病证合治激素抵抗型肾病综合征

    对于激素抵抗型肾病综合征，临床病理观察结果多见肾小球硬化，系膜外基质增多，基膜增厚，球 内微血栓, 毛细血管腔狭 窄，闭塞 以及 间质纤维化 等病理改变,生化检查可见肝 内合成纤维蛋 白原及 第V、Ⅶ、Ⅷ、X因子增加，加之低蛋白、高脂血症致 血液浓缩、血液貓稠度增加，故本型患者凝血及血 栓形成倾向较为严重 。乔成林教授根据《内经》“孙 络水溢，则有留血。”《金匾要略》“血不利则为水”，提 出本型多为水麻互结证 。*以具有类似激素、免 疫抑制剂作用的火把花根片和喜络明（盐酸青藤碱 片）联合应用，火把花根片成人 3 片/次，12 岁 以 下 1 片/ 次，3 次/d，服 3 个月 。喜络 明 1.5 mg/(kg.d)， 分 3 次/d，服 3 个月 。 中药以*化麻利水为治则， 基本方：桂枝、秩苍、丹参、赤芍、益母草、泽泻、水蜓、 红花、当归、川芍化裁*，同时可特别选用虫类药 如全蝎、蜈蚣、地龙、制僵蚕等加强*。

    例：患者，男，19 岁。反复水肿 6a，9 个月前在当地 医院诊断为肾病综合征，予泼尼松 50 mg/d，至 60 d 后逐 渐减量，病情仍未*，近日仍服维持量泼尼松 20mg/d。 入院后查尿蛋白（+++），定量 3.84 g/24 h，红细胞（+），血 清甘油三酷：4.63 mmol/L，总胆固醇：6.77 mmol/L，经 肾穿刺诊断为原发性局灶节段硬化性肾炎。故缓撤泼 尼松，予火把花根片 3 片/次，3 次/d；喜络明 25 mg/次， 3 次/d。以水麻互结辨证应用秩苍 30 g，丹参 30 g，赤芍 15 g，当归 12 g，川芍 12 g，地龙 12 g，桂枝 10 g，益母草 10 g，泽泻 10 g，红花 10 g，水蜓 6 g；14 d 后尿蛋 白 （++），40 d 后尿蛋白（+），2 个月后转阴，火把花根 片、喜络 明继服 1 个月并类似激素递减，尿常规持 续阴性，病情*。

    细胞毒性药物可发生严重的副作用。近期有：脱 发、出血性膀脱炎、恶心呕吐消化道症状、肝损害、并 发感染、骨髓抑制；远期副作用：墨丸生精能力下降、 恶性肿瘤等。 因此,使用火把花根片和喜络明等类似 激素、免疫抑制剂作用是一种较好的选择。应当指出， 虽然火把花根片和喜络明较细胞毒性药物毒副作用 轻，但同样有肝损害、胃肠道反应和皮疹等副作用。乔  成林教授常采用下列方法*副作用：即同时服用肌 昔片、维生素 C、联荞双酷等*肝功能损害；有胃肠 道反应者，饭后服药或中药中加姜半夏、竹茄以降逆 止呕并适当减少用量；*中的调护亦非常重要，包 括预防感冒，处理全身的显性和隐性感染；选择有效 的西药抗感染和控制血压；饮食禁忌辛辣、海鲜等。

（收稿日期：2005-01-10）

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