乔成林名老中医药专家传承工作室

DOI:10.13935/j.cnki.sjzx.2014.06.004

·586 ·               *中西医结合杂志 2014 年第 9 卷第 6 期  World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine    2014，Vol. 9，No. 6

·  国医传承 ·

乔成林*肾小球源性血尿经验

吴喜利1       安鹏1       叶冰玉1       董盛2

【摘要】  肾小球源性血尿为临床肾脏疾病常见症状之一。大多数肾小球源性血尿患者为原发 性肾小球疾病，如急慢性肾小球肾炎、IgA 肾病等，亦可见于紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发性肾小球 疾病。肾小球源性血尿在临床上，多病情复杂、缠绵难愈，易反复发作。在临床上分为肉眼血尿和镜 下血尿两大类，且以镜下血尿较为多见。 肾小球性血尿属中医学“尿血”范畴，古籍中有“溲血”“溺 血”之称，目前西医尚无有效的*方法。乔成林老师根据自己多年的临床经验，认为肾小球性血尿 病机主要分为虚实两类，实证主要包括下焦湿热证和热入营血证 ; 虚证包括脾肾不固证，阴虚内热证。 文章对乔成林教授*肾小球源性血尿的经验进行总结，系统阐述了其对肾小球源性血尿中医病因 病机的认识、辨病辨证*及用药经验。

【关键词】  肾小球源性血尿 ; 辨证论治 ; 病因病机

【中图分类号】R256．5; R249．8  【文献标识码】A  【文章编号】1673－6613(2014) 06－0586－03

Qiao Chenglin's Experiences in the Treatment of Glomerular Hematuria

WU Xi－li1 ，AN Peng1 ，YE Bing－yu1 ，DONG Sheng2

( 1．Second Affiliated Hospital of Xi' an Jiaotong  University，Xi' an  Shanxi 710004; 2．Affiliated  Hospital  of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang Shanxi 712023)

【Abstract】   Glomerular hematuria is one of the common symptoms of kidney disorders in clinic．Most  patients of glomerular hematuria suffered from primary glomerular disease，such as acute or chronic glomerulo- nephritis and IgA nephropathy，or secondary glomerular disease such as anaphylactic purpura nephritis and  lupus nephritis．In clinic，glomerular hematuria is complicated，difficulty in treatment and repeated attacks.   This disease is classified into two categories，named gross hematuria and microscopic hematuria，the latter is  common．Glomerular hematuria is in the category of“bloody urine”in traditional Chinese medicine and also  named as“Sou Xue”and“Ni Xue”in ancient literatures．At present，there is no any effective therapeutic  method in  western  medicine．According  to the clinical experiences of  Prof．Qiao  Cheng － lin，Prof．Qiao  thought that this disease was differentiated as the deficiency and the excess in pathogenesis．The excess syn- drome of it included damp heat in the lower Energizer and heat entering Ying and Xue levels．The deficiency  syndrome included the dysfunction of the spleen and kidney and the internal heat of yin deficiency．The paper  summarized the experiences of Prof．Qiao Cheng－lin in the treatment of glomerular hematuria and expounded  systematically his understandings on the etiology and pathogenesis of this disease，syndrome differentiation， treatment as well as herbal medicine application in terms of traditional Chinese medicine.

【Key words】   Glomerular Hematuria; Syndrome Differentiation and Determination of Treatment ; Etiol- ogy and Pathogenesis

    乔成林教授系*第五批名老中医药*学 术经验继承工作指导老师，陕西省第二批名老中医 药*学术经验继承工作指导老师，陕西省首届名 中医。业医 40 余载，临床擅长诊治各种肾脏疾病及 内科疑难杂症，尤其擅长诊治肾小球疾病。肾小球源性血尿为临床肾脏疾病常见症状之 一［1－2］ 。本病属中医学“血症－尿血”范畴，称之为 “溺血”“溲血”等。对于本病的病因古代医家多责 之于热，早在《素 问》就提 出“热在下焦”“热移膀 胱”的观点。乔成林老师根据自己长期的临证实践 认为，其病机主要分为虚实两类，实证主要包括下 焦湿 热 证［3］ 和 热 入 营 血 证 ; 虚证包括脾肾不固 证［4］，阴虚内热证。笔者有幸跟师学习，现仅就乔 成林老师*肾小球源性血尿之临证经验简述如 下，以飨同道。

一、实证辨证施治

    该病的发生多因感受热邪，侵犯营血，火毒 内 蕴，迫血妄行，热结于肾与膀胱，血络受损而致。 多 见于肾小球疾病的中早期阶段。

1．下焦湿热证 : 症见小便短赤，血色鲜红，心烦 面赤，或伴口干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 多见于 急性肾炎或紫癜性肾炎血尿，多属肾、膀胱湿热内 蕴，或余热未清，湿热内蕴，蕴久成毒，毒热炽盛，热 伤血络，血热妄行而致血尿。 *以清热*、凉 血止血为原则。 以自拟方生地茅根汤为基本方 : 生 地 15 g，白茅根 30 g，大小蓟各 15 g，丹皮 10 g，紫草 30 g，侧柏叶 10 g，旱莲草 30 g，女贞子 12 g，炒槐米 20 g，竹叶 10 g，玄参 10 g，甘草 10 g。

2．热入营血证 : 多见于紫癜且伴有血尿者，系热 毒炽盛内传营血所致。 临床症见血尿，血色暗红， 身热夜甚，舌质红绛，脉数。*上以*、凉 血散瘀为原则。方选清营汤合犀角地黄汤加减施 治 : 水牛角 15 g，生地 12 g，赤芍 15 g，丹皮 10 g，金 银花 10 g，连翘 10 g，玄参 10 g，黄连 6 g，竹叶 10 g， 生栀子 15 g，麦冬 12 g ; 选加大小蓟各 15 g，白茅根 10 g，藕节 15 g 以凉血止血*。随证加减 : 水肿显 著者，加茯苓、泽泻、车前子以健脾利水 ; 蛋白尿明 显者，加蒲公英、连翘、益母草以*，*利 水 ; 伴有高血压者，加天麻、钩藤、生杜仲、牛膝等以 滋肝肾，平肝 阳 ; 伴有腰部酸痛明显者，加用焦杜 仲、川断以补肝肾，壮腰膝 ; 伴有少尿者，加用大腹 皮、桑白皮、猪苓等以加强利水之效。根据患者血 尿和瘀血之轻重，临证亦常选用白及、茜草炭、生蒲 黄、仙鹤草、三七等药物以治其标。

二、虚证辨证施治

    该病的发生多在人体抵抗力下降之时，复感风 热之邪，或思虑劳倦过度，损伤脾 肾，导致气血失 和，中气不足，瘀血阻络，血络损伤，统血无力而成 血尿。多见于肾小球疾病的后期阶段。

1．脾肾不固证 : 慢性肾炎血尿多由气虚失摄所 致，其发病脏腑多责之于脾肾二脏，日久肾气不足， 火不生土，以致中气虚损，气虚统摄无权，血不归经 随尿而出。症见血色淡红，乏力畏冷，腰膝酸痛，舌 质淡，脉沉细弱，*上以健脾*、补 肾 固摄为 主，方用补中*汤为基础方加减 : 黄芪 50 g，白术 15 g，升麻 12 g，柴胡 10 g，党参 15 g，当归 15 g，陈皮 12 g，肉苁蓉 10 g，阿胶 15 g(烊化) ，茜草炭 20 g，鹿 角胶 15 g(烊化) ，侧柏炭 10 g，狗脊 15 g，仙鹤草 15  g，菟丝子 20 g。

2．阴虚内热证 : 本型多见于日久不愈的肾性血 尿或伴蛋白尿，血属阴，蛋白为人体内的精华物质

也属阴，势必导致阴虚，阴虚则生内热，虚火灼伤肾 与膀胱，血络被火热灼伤，迫血妄行而致，或久病多 兼瘀，瘀血阻滞血络，血不循经，络破血溢而致。 临 床表现为患者或口干舌燥、头晕目眩、*，或五心 烦热，或腰膝酸软，舌象多见舌红少苔，或舌淡红， 苔薄白而干。 *上以滋阴降火为主。方选六味 地黄汤( 熟地黄 24 g，山茱萸 12 g，山药 12 g，泽泻 10 g，茯苓 10 g，牡丹皮 10 g，) “壮水之主，以制阳 光”，加知母 20 g，黄柏 20 g，滋阴降火 ; 选加赤芍 10  g，白及 10 g，女贞子 15 g，旱莲草 20 g，炒槐米 20 g， 阿胶 12 g( 烊化) ，以凉血止血。 随证加减 : 伴有大 量蛋白尿者，加用金樱子、芡实、五味子、莲须、桑螵 蛸等以益肾涩精 ; 腰膝酸软明显者，加用枸杞、白芍 等以补肝益肾 ; 神疲乏力明显者，加党参、白术等以 加强*健脾 ; 对于伴有贫血者，加用当归、白芍、 元肉等以** ; 血瘀 明显者，选用用三七、地 龙、僵蚕等*止血之品。

三、典型病例

    病例 1: 患者，女，30 岁，2012 年7 月 14  日初诊。 主诉 : 肉眼血尿伴眼睑浮肿半年余。半年前患者不 明原因出现肉眼血尿，眼睑浮肿，遂到当地医院就 诊，诊断为肾小球肾炎( 具体不详) ，经过半年的治 疗，患者 眼睑浮肿稍有好转，但血尿无明显*。 今患者为求进一步明确诊治，而来我 院就诊。症 见 : 眼睑浮肿，乏力，食纳、睡眠可，月经正常，大便 正常，小便呈洗肉水色，舌质红，苔黄腻，脉弦数。 无尿频、尿急、尿痛等不适症状。尿常规检查示 : 红 细胞 367 个·μL －1 ，隐血( +++ ) ，尿蛋白( + ) 。 中 医辨证为尿血，膀胱湿热证。 治宜清热*，凉血 止血。方选生地茅根汤 + 黄芪五苓散加减，方药组 成 : 生地 10 g，白茅根 10 g，侧柏炭 20 g，小蓟 15 g， 茜草 15 g，焦栀子 12 g，白及 20 g，白果 15 g，生薏米 15 g，蒲公英 15 g，连翘 20 g，茯苓 30 g，生黄芪 30 g， 白术 15 g，猪苓 10 g，泽泻 15 g，焦蒲黄 10 g 。14 剂 日 1 剂，水煎服，200 mL，日2 次。2012 年 8 月 11  日 二诊，患者诸症悉减，尿色变淡，眼睑浮肿消退，复 查尿常规示 : 红细胞 132 个·μL －1 ，隐血( ++ ) ，尿 蛋白( + ) 。药已小见成效，守法施治。注意避免剧 烈运动 ; 避风寒，若出现感冒症状及其他不适，及时 就诊。* : 生地 10 g，白茅根 10 g，侧柏炭 20 g，小 蓟 12 g，茜草 15 g，焦栀子 12 g，大蓟 12 g，白果 15  g，生薏米 15 g，炒槐花 15 g，焦蒲黄 10 g，茯苓 30 g， 生黄芪 30 g，白术 15 g，猪苓 10 g，泽泻 15 g 。每日 1  剂，水煎服，200 mL，日 2 次，服用 30 剂。2012 年 9  月 27  日三诊，患者诸症悉除，尿色淡黄，眼睑无浮

    肿，复查尿常规示 : 红细胞 57 个·μL －1 ，隐血( + ) ， 尿蛋白( ± ) 。药已见效，继续守法施治，并减健脾 利水之黄芪五苓散。* : 生地 12 g，黄精 20 g，白 茅根 10 g，侧柏炭 20 g，炒槐花 15 g，小蓟 12 g，白及 20 g，蒲公英 15 g，连翘 20 g，牡丹皮 10 g，紫草 12 g， 旱莲草 20 g，女贞子 20 g 。每日 1 剂，水煎服，200  mL，日 2 次，服用 14 剂。2012 年 10 月 13  日四诊， 患者病情平稳，无明显不适，复查尿常规示 : 红细胞 11．3 个·μL －1 ，隐血( ± ) ，尿蛋白( －) 。继服原方 30 剂以善其后。 嘱其低盐*蛋白饮食 ; 注意休 息，避免剧烈运动 ; 避风寒，若出现感冒症状及其他 不适，及时就诊。

    体会 : 尿血一般情况下，随着全身其他症状、体 征的改善和肾小球功能的恢复，亦随之消失。但部 分患者仍有镜下血尿的存在。对于血尿的施治，对 于女性患者首先尿常规检查必须避开行经期的前 后 1 周之内 ; 其次要明确排除患者是否有盆腔炎或 其他妇科炎症存在，方可按尿血辨证施治。方药对 证，才能使得临床*满意。

    病例2: 患者，女，30 岁，2013 年 8 月21  日初诊。 主诉 : 间断性肉眼血尿伴腰部困痛不适 6 年余。6  年前患者无明显原因出现肉眼血尿伴腰部困痛，咳 嗽、运动时加重，无尿频、尿急、尿痛及血尿等症状， 每日小便次数正常，遂到当地医院就诊，诊断为 : 慢 性肾小球肾炎，经过*( 具体用药及剂量不详) 肉 眼血尿及腰部困痛症状稍有好转。之后 6 年中患者 上述症状时好时坏。今患者为求中医诊治而来我 院就诊。症见肉眼血尿，腰部困痛，倦怠乏力，手足 心热，自汗，活动后腰痛及出汗加重，二便正常，舌 质红，体胖大，苔薄黄，脉沉细数。尿常规检查示 :  红细胞 268．3 个·μL －1 ，隐血( +++ ) ，尿蛋白( + ) 。 辨证为阴虚内热证，*以滋阴降火为主。方选六 味地黄汤加减施治，方药组成 : 熟地黄 12 g，山萸肉 12 g，生山药 12 g，牡丹皮 10 g，茯苓 10 g，泽泻 10 g， 生黄芪 30 g，金樱子 50 g，芡实 30 g，旱莲草 15 g，女 贞子 15 g，小蓟 20 g，白茅根 15 g，焦杜仲 30 g，川断 15 g，知母 12 g，黄柏 12 g 。每日 1 剂，水煎服，200  mL，日 2 次，服用 14 剂。并嘱患者避风寒，勿劳累， 节饮食。2013 年 9 月 4  日二诊，患者诸症悉减，复 查尿常规示 : 红细胞 114 个·μL －1 ，隐血( +++ ) ，尿 蛋白( －) ，遂继续原方施治 20 剂。2013 年 9 月 25  日三诊 : 患者 自觉 乏力，余诸症悉 除，复查尿常规 示 : 红细胞 65 个·μL －1 ，隐血( +++ ) ，尿蛋白( －) ， 遂在原方基础上加*健脾之党参 15 g，继续施治 14 剂。2013 年 10 月 16 日四诊，患者自觉无明显不适，复查尿常规示: 红细胞 21 个·μL －，隐血( ++ ) ， 尿蛋白( －) ，原*方案不变，继服 14 剂。2013 年 11 月 6 日五诊，患者自觉无明显不适，复查尿常规 示 : 红细胞 7．3 个·μL －1 ，隐血( －) ，尿蛋白( －) ， 遂继续原方施治。嘱患者 1 年内，注意休息，避免剧 烈运动 ; 避风寒，若出现感冒症状及其他不适，及时 就诊。

    体会 : 对于本例患者，主要是抓住“肉眼血尿， 腰部困痛，倦怠乏力，手足心热，自汗”之主要症状， 系青年女性，病程较长，女子以血为用，血为阴，病 久则伤阴更甚，致使出现阴虚内热症状。本案辨证 明确，施治采用乔成林老师常用方六味地黄汤进行 加减施治，方中加用老师常用之对药女贞子、旱莲 草补肝肾之阴 ; 焦杜仲、川断补肝肾，强腰膝 ; 金樱 子、芡实*涩精，而见效明显。

四、结语

    目前现代医学对肾小球源性血尿的*主要 以对症*为主［5］，药物*包括止血药、降压药、 免疫抑制剂及抗血小板药等，但无论是在*效 果，还是在药物的毒副作用，以及*预后方面，都 不能达到满意的效果［6］ 。现代研究表明［7－9］，中药 *肾小球源性血尿，能够通过改善患者体质状 态，增强免疫功能，降低血液黏滞度，改善微循环， 控制诱发因素，进而减少血尿复发次数，阻断病程 发展，而有利于保护肾脏功能，改善患者的预后。 因此临证只要认真辨析，均可起到满意*。

参  考  文  献

［1］张荣生．实验室对肾性与非肾性血尿的鉴别诊断［J］．*检验医学杂志，2013，34( 17) :2327－2328 .

［2］李顺民，孙惠力．肾性血尿的中西医诊断与*［J］．中国中西医 结合肾病杂志，2010，11(6) :474－475 .

［3］刘润侠，吴喜利，乔成林，等．生地茅根汤*肾炎血尿 36 例 ［J］．陕西中医，2002，23(4) : 300.

［4］吴喜利，孙万森．乔成林*肾小球肾炎经验与方法［J］．中国中 医药信息杂志，2007，14(4) : 88－89 .

［5］李维，姜红．肾小球性血尿的诊断与*［J］．中国中西医结合儿科学，2012，4(4) :296－298 .

［6］何婕，张庆怡．肾性血尿病理分析及中西医结合**观察 ［J］．中国中西医结合肾病杂志，2001，2( 12) :719－720 .

［7］王少飞，王维英．肾性血尿 的 中医药*进展［J］．国 医论坛， 2013，28(5) :57－59 .

［8］时凯锋，戴飞，王昕，等．中医*肾性血尿研究进展［J］．中医药学刊，2005，23(4) :671－672 .

［9］沈庆法．中 医 肾脏病学［M］．上海 : 上海 中医药大学出版社， 2008: 180 －188 .

( 收稿日期:2014－02－25)

基金项目 : 第五批*老中医药*学术经验继承工作( 陕中医药函 ［2012］342 号) ; 陕西省中医药管理局名中医乔成林工作室建设项目 ( 陕中医药生［2011］47 号)

作者单位 : 1．西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004; 2．陕西 中医学院附属医院，陕西 咸阳 712023

通讯作者 : 吴喜利，Email: wuxili1984@ 163．com