乔成林名老中医药专家传承工作室

辽宁中医杂志 2015 年第 42 卷第 7 期·  1197 ·

DOI∶10．13192 /j．issn．1000-1719．2015．07．016

乔成林运用地黄汤类*肾病综合征临证经验

吴喜利1 ，董盛2 ，安鹏1 ，叶冰玉1 ，刘军花1 ，刘莉3

( 1．西安交通大学第二附属医院中西医结合科，陕西 西安 710004; 2．陕西中医学院附属医院肾内科，陕西 咸阳 712023;

3．兴平市中医院内科，陕西 兴平 713100)

摘  要 : 文章介绍了乔成林教授基于肾病综合征激素*过程中出现的证候演变规律，提出阳虚水肿期(脾肾阳虚 证) 、阴虚火旺期、气阴两虚期及阳虚恢复期(脾肾阳虚证) 等四期分型论治，收集整理了乔成林教授四期论治的典型临 证医案，临床取得满意*。

关键词 : 肾病综合征; 地黄汤类; 名医经验;乔成林

中图分类号 : R249．2; R692        文献标志码 : A        文章编号 : 1000-1719(2015) 07-1197-03

QIAO Chenglin's Experience in Treating Nephritic Syndrome with Analogous Formulae of Rehmanniae Decoction

WU Xili1 ，DONG Sheng2 ，AN Peng1 ，YE Bingyu1 ，LIU Junhua1 ，LIU Li3

( 1．Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，

Xi'an 710004，Shaanxi，China;2．Department of Nephropathy，Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine，

Xianyang712023，Shaanxi，China; 3．Department of Internal Medicine，Traditional Chinese Medical Hospital of Xingping，

Xingping 713100，Shaanxi，China)

Abstract: This article introduced the Professor QIAO Chenglin' s experience based on the dynamic regular pattern of TCM  syndrome of patients with primary nephrotic syndrome，putting forwards the fourth － stage of syndrome differentiation and treat- ment including yang asthenia－edema period  (asdthenic  splenonephro －yang syndrome) ，asthenic yin causing excessive pyrexia

    有“乙肝小三阳”史 10 余年。 诊断为肝癌术后复发， TACE 术后。 证属肝 阴亏虚，脾土 不健，治 以养 阴清 热、疏肝健脾为主。 药用 : 枸杞子 15 g，生地 15 g，北沙 参 15 g，石斛 12 g，茯苓 15 g，山药 15 g，炒黄芩 15 g， 青蒿 15 g，白芍 15 g，八月札 15 g，木香 12 g，三叶青 15  g，猫人参 15 g，砂仁 6 g，鸡内金 12 g，焦六曲 15 g，炒 谷芽 15 g，炒麦芽 15 g，甘草 10 g 。 服药半月复诊，患 者右胁隐痛好转，纳增，大便仍干，口干喜饮，加知母 30 g 清热泻火，滋阴*。 服药 1 个月后复诊，诸症好 转，继服前方，适时加减。 2013 年 1 个月 5  日患者行 第 5 次 TACE 术，术后感右上腹疼痛，上方加全蝎 6 g， 延胡索 30 g，川楝子 12 g，1 个月后症状均明显好转。 上方随症予鳖甲、蛇莓、藤梨根、猫爪草、苏梗、龙葵等， 患者未再行 TACE 术，复查 CT 病灶稳定，现仍继* 中。

    按  吴师认为，肝癌属本虚标实之证，肝为刚脏， 主升主动，体阴而用阳，肝藏血而主疏泄，喜条达而恶 抑郁，若六淫、伤食、肝气抑郁致肝失疏泄，郁而化火， 湿热内生，瘀毒互结，日久而成积聚结块，导致“肝积”。  患者感乙肝毒邪十余年，湿热之毒内生，积久不 化; 复因情志失畅，肝失条达，气血失调，肝体失于柔 和，而致阴虚湿热毒积，介入之毒加之于身，灼伤肝阴， 致使肝阴益亏，故见右胁隐痛，大便偏干，同时化疗药 损伤脾胃功能，脾失健运，气血生化无源则乏力，纳呆， 舌红苔薄腻，脉细弦为肝阴亏虚兼脾虚有湿之象。 治 疗当从滋养肝之阴血、疏肝*、健脾培土着手，使肝 体与肝用保持动态平衡。 方中生地、枸杞子、北沙参、 枫斗甘润生津之品补益肝体; 青蒿、黄芩、三叶青清热 *; 猫人参*散结; 八月札疏肝*; 淮山药、茯 苓、甘草健脾*助运; 炙鸡内金、焦六曲、炒二芽消食 和胃，木香、砂仁*和胃，白芍、甘草酸甘化阴，柔肝 止痛。 诸药相合，既能祛邪又不伤正气，平稳中见奇 效。

参考文献

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收稿日期 : 2014 －12 －12

基金项目 : 第五批*老中医药*学术经验继承工作( 陕中医药函 ［2012］342 号) ; 陕西省中医药管理局名中医乔成林工作室 建设项目( 陕中医药生［20111］47 号)

作者简介 : 吴喜利( 1975 －) ，男，山东聊城人，副教授、副主任医师，硕士 研究生导师，博士，研究方向 : 中西医结合防治慢性肾脏疾病 研究。period，deficiency of both  vital  energy  and  yin  period，yang  asthenia  convalescent  period ( asdthenic splenonephro  －yang syn- drome) ．It collected and unscrambled the typical medical record treatment based on syndrome differentiation in different stages， which achieved a better therapeutic effect in clinical practice.

Key words : nephritic syndrome ; analogous formulae of Rehmanniae Decoction ; great physician's experience ; QIAO Chenglin

    肾病综合征(nephritic syndrome，NS) 是以大量蛋白 尿、低蛋白血症、高脂血症和高度水肿为特征的一组临 床综合征［1］ 。 可由多种不同病理类型的肾小球疾病所 引起，根据病因的不同分为原发性和继发性，是临床常 见难治性疾病。 本病病程长，病情反复，缠绵难愈，长期 持续性大量蛋白尿，若不及时控制*，往往呈进行性 发展，直至发展为终末期肾衰竭。 现代医学目前仍以糖 皮质激素*为主，虽然已经取得了一定*，但存在 着易复发和不良反应较大等问题。 很多患者在长期应 用激素后出现了比较严重的不良反应，甚至一些患者因 惧怕激素的不良反应而拒绝使用，以致贻误病情。 因 此，从中医中药角度出发，探讨对激素既具有*不良 反应，又具有增强其*的方法，具有重要意义。

乔成林教授系*第五批老中医药*学术经验 继承工作指导老师，陕西省第二批老中医药*学术 经验继承工作指导老师，陕西省首届名中医，业医 40  余载，临床擅长诊治各种肾脏疾病及内科疑难杂症。 笔者有幸跟师学习，总结出老师对肾病综合征应用激 素*过程中出现的中医辨证分型的认识，并提出应 用地黄汤类中药进行“分期论治”的学术思想，临床疗 效满意，现简述如下，以飨同道。

1    肾病综合征病因病机及激素*的认识

    肾病综合征在祖国医学中多归属于“水肿”“虚 劳”“腰痛”“癃闭”等范畴。 祖国医学认为本病的发生 主要是外邪侵袭人体，日久不愈，引起脏腑功能虚损， 尤其是脾肾虚损所致。 或体虚复感外邪而发，或因房 室劳倦伤及脾肾而成，日久致五脏功能受损，气血运行 滞涩，水液精津失布而发病。 故老师认为该病病机特 点是本虚标实，阳虚是本，以肾阳虚为主，脾阳虚为辅 ;  浊邪潴留是标，浊邪主要是指寒、水、湿、瘀血等病理产 物。

    对于该病患者临床上多以“水肿”为*症状就 诊，而水肿常反复发作，病程日久，迁延难愈，出现虚实 夹杂，累及多脏器。 从现代医学应用激素*所出现 的偏阳偏燥表现来看，应用激素*，亦符合肾病综合 征早期“温阳利水，燥湿健脾”之治则。 由于激素* 肾病综合征需遵循“开始剂量要足、撤减要慢、维持时 间要长”的原则［2］，长时间*所产生的并发症和副作 用不可避免，尤其是外源性糖皮质激素对“下丘脑 -  垂体 －肾上腺皮质”轴［3］ 的反馈抑制，导致人体一系列 的生理病理变化，这一变化从中医上讲，主要体现在临 床证候的动态变化。 老师在对这一理论认识的基础 上，结合自己多年的临证经验，将激素应用整个过程中 依此出现的证候演变分为四期 : 阳虚水肿期( 脾肾阳 虚证) 、阴虚火旺期、气阴两虚期及阳虚恢复期( 脾肾 阳虚证) ，此分期恰好与丘余良等观察的证候演变相 似［4］，老师临证应用六味地黄汤加减施治，取得了满意 的临床*。

2    肾病综合征的中医分期论治

2. 1    阳虚水肿期  激素*开始阶段，患者仍属阳虚为本时期，我们根据激素的临床作用特点及*过程 中出现的中医证候，认为该药属“纯阳”之品，性偏阳 偏燥，早期足量应用时易耗伤人体阳气，即《内经》所 说“壮火食气”，引起阳气虚损加重，使得水湿更难运 化，反而致使水肿加重，亦即现代医学所讲，在激素应 用初期出现钠水潴留现象。 故在此阶段患者多表现为 浮肿，以双下肢浮肿为甚，或伴有腹部胀满，小便不利， 纳差，或便溏，面色白光 白或萎黄，形寒肢冷，舌体胖大， 舌质淡润，苔白腻滑，脉沉细。 老师认为在*上应采 用六味地黄汤加味，药用 : 熟地黄 24 g，山萸肉 12 g，炒 山药 12 g，牡丹皮 10 g，茯苓 30 g，泽泻 10 g，金樱子 50  g，芡实 30 g，平补肝肾之阴，以抑制激素之偏燥，辅以 通阳利水之桂枝 20 g，车前子( 包煎) 20 g，猪苓 30 g 以 加强利水之效。

    案 1    杨某，男，36 岁，2013 年 6 月 12  日以“颜面 及双下肢浮肿 5 月余”就诊。 患者曾就诊于西医，现 口服泼尼松片 60 mg，1 次/ d，晨起顿服已经 10 余天， 反见双下肢浮肿加重，遂来本处就诊，要求加用汤药治 疗。 诊见 : 颜面及双下肢浮肿，腰骶部冷痛，腰以下肿 甚，按之凹陷不起，小便量少，舌质淡胖，脉沉细。 既往 患者素体虚弱，无其他急慢性疾病病史。 测血压 135 /  78 mmHg ; 查体 : 颜面浮肿，双下肢中度凹陷性水肿，肾 区叩击痛( + ) ，余查体阴性。 辅助检查 : 尿常规示蛋 白 3 + ; 24 h 尿蛋白定量 7. 33 g /24 h 。 诊为 : 肾病综合 征，辨证属脾肾阳虚，治 当温 阳利水。 因激素乃“纯 阳”之品，偏阳偏燥，类似于中医之“温阳利水”之剂， 故方选平补肝肾之阴，以抑制激素之偏燥，辅以通阳利 水之药以加强利水之效。 药用 : 熟地黄 24  g，山萸肉 15 g，炒山药 12 g，牡丹皮 10 g，茯苓 30 g，泽泻 10 g，金 樱子 50 g，芡实 30 g，桂枝 20 g，车前子( 包煎) 20 g，猪 苓 30 g，川芎 12 g，地龙 10 g，僵蚕 15 g，14 剂水煎服， 200 mL，2 次/ d ; 口服依那普利片 10  mg，1 次/ d ; 嘱患 者避风寒，勿劳累，低盐低蛋白饮食。 复诊(2013 年 6  月 26  日) : 患者浮肿较前明显减退，腰骶部冷痛症状 较前明显*，小便量较前增多，效不更方，遂继续原 方案施治。 药用 : 熟地黄 24 g，山萸肉 15 g，炒山药 15  g，牡丹皮 10 g，茯苓 30 g，泽泻 10 g，金樱子 50 g，芡实 30 g，桂枝 15 g，车前子( 包煎) 20 g，猪苓 30 g，川芎 12  g，地龙 10 g，僵蚕 15 g，生黄芪 50 g，14 剂水煎服，200  mL，2 次/ d 。 复诊(2013 年 7 月 10  日) : 患者浮肿消 退，腰骶部冷痛症状消失，小便量正常，每日 1700 mL  左右。 复查 : 尿常规示 : 尿蛋白 3 + ; 24 h 尿蛋白定量 3. 52 g /24 h 。 遂给予患者原方减健脾利水之剂，继续 门诊施治 30 剂，药用 : 生黄芪 50 g，熟地黄 24 g，山萸 肉 15 g，炒山药 15 g，牡丹皮 10 g，茯苓 30 g，泽泻 10  g，金樱子 50 g，芡实 30 g，桂枝 15 g，川芎 12 g，僵蚕 15  g，14 剂水煎服，200 mL，2 次/ d 。 嘱患者避风寒，勿劳 累，低蛋白饮食，期间若有不适或感冒，请及时就诊。

2. 2    阴虚火旺期  随着患者足量应用激素起效后大 约 2 ～4 周，糖皮质激素乃“阳热燥烈之品”，易灼伤阴津，相火内扰于肾，可致使患者出现阴虚火旺之症状， 临床表现为面赤心烦，身热不寐，盗汗，颜面部及背部 出现痤疮，食欲亢盛，舌黯红少苔，脉细数。 *上当 以滋阴降火为主，辅以甘寒*之品治之，方选知 柏地黄汤( 熟地黄 24 g，山萸肉 15 g，炒山药 12 g，牡丹 皮 10 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，知母 15 g，黄柏 15 g，金 银花 12 g，连翘 15 g) 加减施治。

    案 2     常某，男，38 岁。2012 年 9 月 11  日以“腰 酸伴五心烦热反复发作 2 月余”就诊，诊见 : 腰酸 乏 力，五心烦热，颜面部及背部出现痤疮，食欲佳，双下肢 浮肿，大便正常，小便色黄有大量泡沫，消失较慢，舌质 红少苔，脉细数。 既往诊断肾病综合征 2 年，现已口服 泼尼松片 60  mg，1 次/ d ( 晨起顿服) 3 个月。 测血压 127 /75 mmHg，查体 : 双下肢轻度浮肿，肾 区 叩 击 痛 ( + ) 。 辅助检查 : 尿常规 : 蛋白 2 + ; 24 h 尿蛋白定量 1. 46 g /24 h 。 诊为肾病综合征，证属阴虚火旺。 治以 滋阴降火，拟知柏地黄汤加减。 药用 : 熟地黄 24 g，山 萸肉 15 g，炒山药 12 g，牡丹皮 10 g，茯苓 15 g，泽泻 10  g，知母 15 g，黄柏 15 g，金银花 12 g，连翘 15 g，旱莲草 20 g，女贞子 15 g，金樱子 50 g，芡实 30 g 。 14 剂水煎 服，200 mL 2 次/ d 。 复诊(2012 年 9 月 26  日) : 腰酸乏 力，五心烦热，颜面部及背部痤疮明显*，双下肢浮 肿消退。 复查尿常规示 : 尿蛋白 1 + ; 24 h 尿蛋白定量 0. 87 g /24 h，效不更方，原方熟地黄换为生地黄加强滋 阴降火之力 ; 加蒲公英 15 g，紫花地丁 10 g  以增强清 热*之功，继服 30 剂。 复诊(2012 年 10 月 24  日) :  诸症已除，复查尿常规正常，24 h 尿蛋白定量 0. 11 g /  24 h 。 嘱患者口服知柏地黄丸 10 丸 2 次/ d，逐渐撤减 泼尼松片，1 片/ 周 ; 注意休息，避免剧烈运动 ; 避风寒， 若出现感冒症状及其他不适，及时就诊。

2. 3    气阴两虚期  随着激素的减量，加之内源性的糖 皮质激素分泌功能尚未恢复，患者则逐渐出现脾肾气 虚之证。 临床表现为面目四肢浮肿不甚，气短乏力，手 足心热，口干咽燥，头目眩晕，腰膝酸软，时见自汗或盗 汗，小便短赤，舌红少苔或舌淡而边有齿痕，脉细数或 细弦。 *上当以*养阴之二黄地黄汤( 生黄芪 50 g，黄精 30 g，熟地黄 24 g，山萸肉 12 g，炒山药 12 g，牡 丹皮 10 g，茯苓 10 g，泽泻 10 g) 为主，辅以*通络僵 蚕、泽兰、青风藤等药物。

    案 3    李某，男，32 岁，2013 年 7 月 3  日初诊。 以 “双下肢浮肿伴气短乏力 2 周”就诊。 诊见 : 双下肢轻 度浮肿，伴气短乏力、腰酸痛，口干，小便短赤，舌淡体 胖大有齿痕，苔薄白，脉沉细。 既往患者有“肾病综合 征”病史半年，平素患者易感冒，现口服泼尼松片 35  mg 1 次/ d，晨起顿服。 测血压 115 /68 mmHg ; 查体 : 双 下肢轻度浮肿，肾区叩击痛( －) 。 辅助检查 : 尿常规 示蛋白 1 + ，隐血 2 + ; 24 h 尿蛋白定量 1. 08 g /24 h 。 诊为 : 肾病综合征，辨证属气阴两虚兼有血瘀。 治当补 *养阴，**。 药用 : 生黄芪 50 g，黄精 30 g，生 地黄 24 g，山萸肉 15 g，炒山药 12 g，牡丹皮 10 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，白茅根 15 g，僵蚕 15 g，青风藤 15 g，金 樱子 50 g，芡实 30 g，女贞子 15 g，旱莲草 20 g 。7 剂水 煎服，200 mL 2 次/ d ; 复诊(2013 年 7 月 10  日) : 患者 诸症悉减，复查 : 尿常规示 : 尿蛋白 +  －，隐血( －) ; 24  h 尿蛋白定量 0. 79 g /24 h，原方减白茅根，其他不变，继续原方案施治 14 剂。 复诊(2013 年 7 月 24  日) : 患 者诸症悉除，复查尿常规正常，24 h 尿蛋白定量 86. 03  mg /24 h 。 遂给予患者口服玉屏风颗粒善后，5 g 冲服， 3 次/ d，连服 3 个月，泼尼松片按原方案继续减量。 期 间若发生感冒或其他不适，请及时就诊。

2. 4    阳虚恢复期  当激素应用一段时间减至维持量 阶段，患者逐渐有阴损及阳之趋势，临床主要表现为神 倦肢冷，少气懒言，或腰部冷痛，小便短少，易汗出，体 胖畏寒，舌淡体胖，苔白滑或白腻，脉沉缓或沉弱或沉 细或沉迟无力。 *当温阳化气，利水消肿，以促进体 内肾上腺皮质分泌和*激素撤减综合征，方选济生 肾气汤［六味地黄汤 + 黑附片 12 g，桂枝 20 g，车前子 ( 包煎) 30 g，川牛膝 10 g］加减。

    案 4    吴某，男，42 岁，2013 年 4 月 17  日就诊。 自 诉有肾病综合征病史 3 年余，目前口服泼尼松片 15  mg 1 次/ d，晨起顿服。 诊见 : 晨起 眼 睑浮肿，倦 怠 乏 力，怕冷，小便短少，易汗出，纳呆，大便正常，舌质淡， 苔白滑，脉沉细。 测血压 125 /76 mmHg ; 查体 : 眼睑浮 肿，心肺征阴性，肾区叩击痛( －) 。 辅助检查 : 尿常规 示蛋白 +  － ; 24 h 尿蛋白定量 0. 79 g /24 h 。 诊为 : 肾 病综合征，辨证属脾肾阳虚。 治当温阳化气，利水消 肿。 药用 : 生黄芪 50 g，熟地黄 24 g，山萸肉 15 g，炒山 药 12 g，牡丹皮 10 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，黑附片( 先 煎) 12 g，桂枝 20 g，车前子( 包煎) 30 g，金樱子 50 g， 芡实 30 g，僵蚕 15 g，莲须 15 g，7 剂，水煎服 200 mL，2  次/ d 。 复诊(2013 年 4 月 24  日) : 患者眼睑浮肿消退， 倦怠乏力，怕冷，小便短少症状较前明显*，复查 : 尿 常规正常 ; 24 h 尿蛋白定量 78. 2 mg /24 h 。 患者不愿 再服中药汤剂。 遂嘱患者按原方案继续减量泼尼松 片，并口服济生肾气丸或金匮地黄丸，15 丸，2 ～3 次/  d，3 个月以上。 期间若有不适或感冒请及时就诊。

3    小结

    由于肾病综合征患者往往初起就诊于西医，常*激素类药物进行*。 老师对于此类患者常采用以 上四期辨证施治，不但明显提高了其临床*率和缓 解率、减少该病的复发，还可明显减少激素的副作用及 并发症。

    肾病综合征具有水肿反复发作，病程迁延日久，虚 实夹杂，累及多脏，缠绵难愈的特点。 祖国医学认为 “久病入络”“久病必瘀”，同时“血不利则为水 ”; 加之 现代医学研究证实，该类患者普遍存在血液的高黏高 凝状态。 故老师在临证中，主张*通络之法和降尿 蛋白当贯穿*始终，*通络药物多选僵蚕、蝉蜕、 地龙、水蛭等 ; 降尿蛋白药物多选金樱子、芡实、桑寄 生、莲须等。

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辽宁中医杂志 2015 年第 42 卷第 7 期